王慶等

【摘 要】 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，患者在接受規(guī)范藥物治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行適度的功能鍛煉，能起到輔助治療的目的，促進(jìn)疾病盡快康復(fù)。本文通過對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜述，以期為臨床護(hù)理工作中RA患者的康復(fù)提供借鑒與指導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；康復(fù)；功能鍛煉；綜述

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以對(duì)稱性、多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的慢性、全身性自身免疫病。病變主要累及關(guān)節(jié)的滑膜，關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)廣泛且多變，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞、功能喪失，致殘率較高[1]。本病以女性多發(fā)，男女患病比例約為1∶3，我國大陸地區(qū)的RA患病率約為0.20%～0.40%[2]，患者數(shù)在300萬以上[3]。因此有效地對(duì)疾病治療除了進(jìn)行藥物治療外，患者還應(yīng)重視自身的功能鍛煉。

功能鍛煉是指通過肢體運(yùn)動(dòng)來防治某些疾病，促進(jìn)身體功能加速恢復(fù)的一種方法[4]，在RA患者的治療中受到了越來越廣泛的重視[2，5]。RA的治療是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，在接受正規(guī)用藥的同時(shí)，適度的功能鍛煉對(duì)改善關(guān)節(jié)功能、預(yù)防畸形、促進(jìn)身體康復(fù)有積極的作用[6-9]。有研究表明，早期藥物治療配合綜合康復(fù)可明顯阻止或延緩RA患者發(fā)生殘疾[10-11]；長(zhǎng)期適當(dāng)強(qiáng)度的康復(fù)治療能明顯延緩RA患者關(guān)節(jié)的損傷程度[12]。因此在臨床治療與護(hù)理RA患者過程中，我們應(yīng)該重視功能鍛煉在疾病康復(fù)中的作用。本文對(duì)功能鍛煉在RA患者中的運(yùn)用進(jìn)行綜述，以期為臨床提供指導(dǎo)與借鑒。

1 不同分期RA患者的功能鍛煉

1.1 急性期 患者處于急性期，應(yīng)以休息、夾板固定、藥物治療為主，只需要進(jìn)行受累關(guān)節(jié)的輕微活動(dòng)[13]。休息時(shí)盡可能地使關(guān)節(jié)處在接近功能位的舒適位置上，床應(yīng)該結(jié)實(shí)，床中部不能下垂凹陷；雙腳蹬于床端橫檔處，預(yù)防足下垂；仰臥時(shí)用少量枕頭保持脊柱良好的姿勢(shì)。夾板的使用是用來保護(hù)及固定急性炎癥組織，但功能位固定應(yīng)每2 h取下夾板，同時(shí)進(jìn)行輕微的關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，如肌肉等張收縮練習(xí)和適度關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練（ROM訓(xùn)練），以防止關(guān)節(jié)僵硬和肌萎縮。

1.2 亞急性期 患者應(yīng)減少夾板固定和休息的時(shí)間，逐漸增加運(yùn)動(dòng)量。指導(dǎo)患者進(jìn)行肌肉等長(zhǎng)收縮練習(xí)和主動(dòng)加助動(dòng)練習(xí)，如ROM練習(xí)，并鼓勵(lì)患者盡量完成日常生活活動(dòng)訓(xùn)練，逐步增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)能力[13]。

1.3 慢性期 可采用熱療、水療和電療等物理因子治療來緩解肌肉痙攣和疼痛，并以此改善患者關(guān)節(jié)及周圍組織的血液與淋巴循環(huán)，以減輕組織的退行性變[13]。但此期以功能鍛煉為主，盡可能增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力、耐力，增強(qiáng)體質(zhì)。主要有如下幾種鍛煉方法。

1.3.1 有氧訓(xùn)練 適度的有氧運(yùn)動(dòng)能舒張肌肉，減輕關(guān)節(jié)周圍組織痙攣，促進(jìn)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，防止炎性物質(zhì)堆積，促進(jìn)炎癥消散。它不僅能增加患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高肌力，改善心肺功能，也可以改善患者的心理障礙[14]。

楊大鑒等[15-16]對(duì)126例RA患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，試驗(yàn)組在接受藥物治療的基礎(chǔ)上配合有氧訓(xùn)練12周，其生活質(zhì)量改善情況優(yōu)于對(duì)照組。且國外綜述也表明，有氧運(yùn)動(dòng)不僅能緩解RA患者關(guān)節(jié)疼痛，而且還能增加關(guān)節(jié)功能并提高患者生活質(zhì)量[17]，此外也利于促進(jìn)心血管健康[18]，成為患者進(jìn)行鍛煉的主要方式之一。

但是有氧運(yùn)動(dòng)方法目前不統(tǒng)一，需針對(duì)不同患者采用不同的方法。國內(nèi)研究的有功率自行車和跑步機(jī)，國外研究較多的為騎車、水上運(yùn)動(dòng)、跳舞、步行、跑步等[19]。

1.3.2 抗阻力訓(xùn)練 它不僅可促進(jìn)RA患者身體康復(fù)，且能減少身體疼痛及疾病活動(dòng)度[20]，并有利于RA肌力恢復(fù)[19]。目前在RA患者中應(yīng)用較多的主要為增強(qiáng)肌力運(yùn)動(dòng)。

羅艷琳等[21]研究表明，有氧運(yùn)動(dòng)和抗阻力運(yùn)動(dòng)均能減輕疼痛及關(guān)節(jié)功能障礙，提高患者日常生活能力，并對(duì)心理起到正性調(diào)節(jié)作用。Adrew BL等 [22]隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果表明，抗阻力運(yùn)動(dòng)對(duì)于保持RA患者身體肌力和耐力是安全、有效的方式。Aud R等[23]將60例RA患者隨機(jī)分為抗阻力訓(xùn)練組與傳統(tǒng)鍛煉組，針對(duì)其手關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，抗阻力訓(xùn)練組患者手功能優(yōu)于對(duì)照組。鄭君圣[24]和梁英等[25]也提出了增強(qiáng)下肢肌力的具體訓(xùn)練方法。

1.3.3 關(guān)節(jié)體操 目的是使各關(guān)節(jié)維持自身的活動(dòng)度，防止因?yàn)镽A破壞關(guān)節(jié)影響日常生活能力。RA患者中90%以上最先累及手腕關(guān)節(jié)，因此手腕部關(guān)節(jié)功能操對(duì)RA患者的康復(fù)起到了很重要的作用。

劉啟華等[26]所應(yīng)用的手腕部關(guān)節(jié)功能操分為3大

部分：①預(yù)熱及按摩：兩手對(duì)掌搓熱后，再分別按摩雙手的腕、指關(guān)節(jié)，每個(gè)關(guān)節(jié)按摩1～2 min。

②手指關(guān)節(jié)的活動(dòng)：屈指運(yùn)動(dòng)、伸指運(yùn)動(dòng)、壓指運(yùn)動(dòng)、對(duì)指運(yùn)動(dòng)。③腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)：壓掌運(yùn)動(dòng)、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)、開門運(yùn)動(dòng)。每次25～30 min，每日2次（晨起、午睡后）。

陳立紅等[27]手腕關(guān)節(jié)操共4節(jié)：①按摩病變手關(guān)節(jié)及周圍組織，每個(gè)關(guān)節(jié)1～3 min；②手握伸運(yùn)動(dòng)；③手關(guān)節(jié)活動(dòng)；④腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。每次20～30 min， 每日2次。

RA除了易侵犯手腕關(guān)節(jié)外，也常累及全身其他大小關(guān)節(jié)，因此全身性的關(guān)節(jié)鍛煉也是很有必要的。

孫亞萍等[6]的關(guān)節(jié)體操訓(xùn)練。①指關(guān)節(jié)：雙手握拳與手指平伸交替進(jìn)行。②腕關(guān)節(jié)：兩手合拳，交替用力向一側(cè)屈伸，作旋轉(zhuǎn)動(dòng)作。③肘關(guān)節(jié)：手掌向上，兩臂向前平舉。握拳、屈肘，使拳達(dá)肩，再伸肘；兩臂向兩側(cè)平舉。④肩關(guān)節(jié)：一臂由前方從頸旁伸向背部，手指觸背；另一臂從側(cè)方（ 腋下） 伸向背部，手指觸背，盡量使兩手手指在背部接觸。⑤踝關(guān)節(jié)：坐位，作屈伸及兩側(cè)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。⑥膝、髖關(guān)節(jié)：下蹲運(yùn)動(dòng)與向前抬運(yùn)動(dòng)。每次10～15 min，

每日2次（早、晚各1次）。

1.3.4 作業(yè)療法 作業(yè)治療可以提高患者生活自理能力，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝病殘的信心。主要包括日常生活活動(dòng)訓(xùn)練和手工操作練習(xí)[13]。針對(duì)患者日常生活活動(dòng)受限項(xiàng)目進(jìn)行訓(xùn)練，有利于患者在家庭、社會(huì)都能不依賴他人而獨(dú)立生活和工作。

王麗華等[28]報(bào)道， 對(duì)慢性RA患者進(jìn)行作業(yè)療法，可有效緩解疼痛，保持肌力及關(guān)節(jié)功能，起到預(yù)防和矯正畸形的目的，使患者在日常生活方面的功能和獨(dú)立性均達(dá)到較大水平。也有研究指出，作業(yè)療法可使日常生活能力指數(shù)和生活質(zhì)量均有所改善[29]，并對(duì)改善病情有明顯益處[30]。

1.3.5 中醫(yī)傳統(tǒng)健身項(xiàng)目 近年來，中醫(yī)傳統(tǒng)健身項(xiàng)目因其獨(dú)特的康復(fù)效果，在慢性病治療中受到了廣泛的認(rèn)可與重視。大量研究[31]表明太極在對(duì)RA影響上的有效性，證實(shí)了其能輔助治療RA。何萍等[32]研究發(fā)現(xiàn)健身氣功·五禽戲?qū)A病情有較好的輔助治療作用，且有利于患者的康復(fù)。聶愛迪等[33]研究表明，藥物配合氣功八段錦治療RA可以有效緩解癥狀，療效顯著。

2 小 結(jié)

目前，國內(nèi)學(xué)者對(duì)RA患者功能鍛煉的研究相對(duì)較少，許多患者對(duì)功能鍛煉缺乏認(rèn)識(shí)，甚至認(rèn)為本病不宜運(yùn)動(dòng)，因此錯(cuò)過了很好的康復(fù)治療機(jī)會(huì)。在臨床工作中，醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師等應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)宣教，在疾病不同時(shí)期給予指導(dǎo)，使RA患者認(rèn)識(shí)到鍛煉對(duì)控制病情、維持并恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要性，讓他們樹立正確的功能鍛煉觀念，以期在日常生活中能夠自主鍛煉，促進(jìn)其身體的康復(fù)及生活質(zhì)量的提高。

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