【中圖分類號】R657.4 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0171-02

膽囊結(jié)石是我國的常見病、多發(fā)病，近年來腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著人們對膽囊功能認(rèn)識的進(jìn)一步加強(qiáng)、腹腔鏡技術(shù)的進(jìn)步和經(jīng)驗(yàn)的積累、儀器設(shè)備的不斷改進(jìn)，張寶善教授提出的“腹腔鏡保膽取石術(shù)”[1]因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于膽囊結(jié)石的治療，與其他保膽方法比較（如體外碎石、溶石、排石等），結(jié)石取凈率明顯提高，其不足之處同其他保膽方法一樣存在一定的復(fù)發(fā)率。較早的文獻(xiàn)報道該方法的術(shù)后5-10年復(fù)發(fā)率高達(dá)30%-40%[2]。張寶善等報道國內(nèi)最大一組保膽取石術(shù)1520例，隨訪1-17年，術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率為2%-10%[3]。老式保膽取石術(shù)的“術(shù)后復(fù)發(fā)率”實(shí)際上大部分為術(shù)中殘留所致[4]。如何降低保膽取石術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)率，一直是肝膽外科醫(yī)師共同鉆研和奮斗的目標(biāo)?，F(xiàn)略總結(jié)針?biāo)幗Y(jié)合治療微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石殘留和復(fù)發(fā)的相關(guān)方法以供考究。

1 微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療

1.1 手術(shù)方法 采用三孔或四孔法，氣管插管全麻，取頭高足低仰臥位，在臍緣或臍上10 mm作弧形切口，插入10 mm Trocar，建立腹內(nèi)壓9～12 mmHg的CO2人工氣腹，纖維膽道鏡下探查膽囊、膽囊三角、膽總管解剖及炎癥、粘連程度，探查膽囊內(nèi)結(jié)石情況，用取石網(wǎng)套徹底取凈膽囊內(nèi)的結(jié)石，見清亮膽汁從膽總管經(jīng)膽囊管反流入膽囊后，用"5-0"可吸收線全層縫合膽囊切開處，吸凈腹腔內(nèi)積液并排出CO2氣體，逐一取出Trocar，關(guān)閉腹膜，吸收線皮內(nèi)、皮下縫合傷口。

1.2 適應(yīng)癥及禁忌癥

此手術(shù)方式原則上只適用于以下人群[5]：①膽囊結(jié)石無合并化膿性膽囊炎；②癥狀輕微的單純膽囊結(jié)石；③多發(fā)性結(jié)石，但B超檢測膽囊壁厚度<6mm；④無右上腹部大手術(shù)史，膽囊位置無異常；⑤非萎縮性膽囊結(jié)石；⑥兒童及青少年膽囊結(jié)石。需要注意的是對于無功能的萎縮、瓷化膽囊，膽囊頸管結(jié)石嵌頓、病理檢查提示膽囊有惡變傾向、膽囊內(nèi)有腫瘤性息肉，以及高齡患者不能做此項手術(shù)，必須做傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)。

2 針?biāo)幹委?/p>

2.1 針刺治療

針刺治療膽道疾病具有解痙止痛、利膽排石、降逆止嘔作用，我國1959年首次報道針刺治療本病。近二十年來摸索出一套包括針灸在內(nèi)的以非手術(shù)療法為主的治療方案，并在全國范圍內(nèi)得到推廣。70年代代后期，有的單位以針灸作為主要療法配合服硫酸鎂治療膽管結(jié)石，獲得滿意效果，此后，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)耳針、電針眼針、穴位埋植及穴位激光照射等穴位刺激之法都有較好的療效，特別是興起于南京的耳穴壓丸法，不僅能明顯地改善臨床癥狀，而且具有一定排石作用，方法經(jīng)濟(jì)簡便痛苦小，頗受觀迎。自80年代中期起，耳穴壓丸法很快就風(fēng)靡全國，且至今不衰。盡管對本法的實(shí)際排石效果，在針灸界尚有不同看法，但通過一系列臨床療效和實(shí)驗(yàn)研究的觀察，基本上證實(shí)本法在消除癥狀及影響膽系運(yùn)動功能等方面的作用是確切的。針灸治療膽石病的效果各地報道不一，早在80年代初，就有人曾統(tǒng)計869例病人，針灸有效率在69%～96.6%之間，排石率46.23%～82.1%。有人還對包括電針在內(nèi)的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療膽石病的遠(yuǎn)期療效（經(jīng)1年～22年隨訪）進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)效果也較為穩(wěn)定。歐陽楚瞻[6]以單味大黃末配合清開靈注射液、針刺治療急性膽囊炎、膽石癥160例患者，根據(jù)病史、癥狀與體征，并結(jié)合B超或膽囊造影及實(shí)驗(yàn)室檢查確診，按中醫(yī)辨證分型：氣郁、實(shí)火、濕熱等型進(jìn)行治療。結(jié)果治愈104例、好轉(zhuǎn)44例、無效12例，總有效率為92.5%。錢治元[7]報道用耳壓與體針合治膽石癥515例，結(jié)果所治515例均有結(jié)石排出，其中結(jié)石排凈者89例、顯效307例、有效125例、無效4例。王振龍[8]采用針刺膽俞穴和日月穴為主治膽石癥62例，其中男9例，女53例，病程最短3個月，最長3年；治療后開始排石時間最短3天，最長50天。主穴取右側(cè)膽俞穴、日月穴，配穴取右側(cè)陽陵泉、丘墟、太沖。上述穴位1日針刺1次，每15分鐘行針1次，留針45分，治療10次為1個療程。結(jié)果62例患者經(jīng)針刺治療后，痊愈22例，占35%；有效32例，占52%；無效8例，占13%；總有效率為87%。王志強(qiáng)[9]自1998—2000年在2年時間內(nèi)，用針刺方法治療膽石癥28例，治療為針刺期門、日月、陽陵泉，基本痊愈17例，占60.72%；顯效8例，占28.57%；無效3例，占10.71%，總有效率89.29%。龔傳美等[10]用體針和耳針治療膽絞痛60例，主穴選用膽俞穴，配穴：速效穴（位于章門與期門之間，相當(dāng)于肋前線第10-11肋間隙壓痛點(diǎn)）、脾俞、膽囊穴（雙側(cè)）；耳：胰膽、迷根，結(jié)果顯示病例膽囊有所增大，膽汁流量有一定程度的增加，奧狄括約肌張力顯著降低。何業(yè)理[11]采用針刺為主治療膽結(jié)石80例，體針取穴以肝俞、膽俞、日月為主穴，陽陵泉、陰陵泉、膽囊點(diǎn)、太沖為輔穴。耳針取肝、膽、神門、內(nèi)分泌、交感、耳迷根為主穴，以脾、胃、大腸、腎上腺、耳尖為輔穴。體針以7次為1個療程，耳針以10天為1個療程。結(jié)果80例患者中，痊愈15例，占18.75%；好轉(zhuǎn)62例，占77.5%；無效3例，占3.7%，總有效率為96.3%。蘇稼夫[12]耳壓肝膽、神門、胃、三焦的耳背對應(yīng)點(diǎn)，配合體針肝俞、膽俞、日月、期門、膽囊穴，以及進(jìn)脂餐治療肝膽結(jié)石300例，排石率91.67%，排凈率17.33%，好轉(zhuǎn)率74.33%。

2.2中藥治療

2.2.1中藥貼敷療法

神闕穴在近年的研究與臨床應(yīng)用中的低位日漸突出，已成為研究熱點(diǎn)。現(xiàn)代研究認(rèn)為臍在胚胎發(fā)育過程中為腹壁最后閉合處，表皮角層最薄，屏障功能較差，且臍下沒有脂肪組織，皮膚筋膜和腹膜直接相連，故滲透性較強(qiáng)，藥物分子較易透過皮膚的角質(zhì)層進(jìn)入細(xì)胞間質(zhì)，迅速彌散入血而通達(dá)全身，臍下腹膜還分布有豐富的靜脈網(wǎng)，連接于門靜脈，從而使藥物得以經(jīng)此捷徑直達(dá)肝臟[13]。因此，神闕穴在中藥外治法中應(yīng)用廣泛。邵澤善等[14] 應(yīng)用自制膽痹膏貼敷神闕穴與日月穴治療慢性膽囊炎，結(jié)果治療組總有效率為90.00%，優(yōu)于對照組的76.92%。徐吉祥[15]自擬利膽膏穴位貼敷陽陵泉、丘墟、太沖、日月、期門、肝俞、膽俞穴，配合膽囊按摩等治療膽石癥94例，結(jié)果治愈34例，顯效43例，有效7例，無效10例，總有效率89.4%。吳逸民[16] 采用解痙止痛膏（白芷10g，花椒15g，苦楝子50g，蔥白、韭菜兜20g，白醋50ml）貼敷中脘穴治療膽絞痛78例，以疼痛完全消失為有效。78例中除1例慢性膽囊炎急性發(fā)作并穿孔貼敷藥膏1劑無效即轉(zhuǎn)手術(shù)外，余全部有效。

2.2.2中藥內(nèi)服療法

張元等[17]報道予微創(chuàng)保膽取石術(shù)后5天續(xù)服中藥1～2個月，預(yù)防膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)果54例保膽取石均獲成功，無嚴(yán)重并發(fā)癥，3～5天痊愈出院。隨診1～10個月，癥狀消失或減輕者占93%，復(fù)查B超膽囊壁變薄者占74%，除1例提示膽泥形成，其它未見結(jié)石復(fù)發(fā)。沈平等[18] 采用中醫(yī)辨證論治的方法治療膽道術(shù)后殘余結(jié)石17例，9例屬肝膽氣郁型者給予疏肝清熱、利膽通下中藥；8例屬肝陰不足型者給予養(yǎng)肝護(hù)陰、利膽通下中藥，結(jié)果17例病人殘余結(jié)石均排出。唐乾利[19]中醫(yī)辨證治療膽石癥術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)46例，將膽石癥術(shù)后殘留及復(fù)發(fā)分為肝膽郁滯、肝膽濕熱、肝膽膿毒、肝膽?zhàn)鼋Y(jié)及正虛邪戀5型，以疏肝利膽、攻下排石為原則辨證施治，結(jié)果臨床治愈17例（37.96%），顯效18例（39.13%），好轉(zhuǎn)7例（15.22%），無效4例（8.7%），總有效率91.3%。李健等[20]予微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)后加服防石膠囊治療膽囊結(jié)石45例，結(jié)石取凈率 10 0 % ，膽絞痛消失率 98% ，膽囊收縮功能進(jìn)一步改善 ，膽囊壁變薄 ，術(shù)后 6個月復(fù)查B超未發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)。劉禹翔等[21]觀察中醫(yī)藥方法降低微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)后患者膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)的療效，結(jié)果顯示中醫(yī)藥能減輕及消除膽囊壁的炎癥，增強(qiáng)膽囊的收縮功能，有助于防止膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。郭紹舉等[22] 將120例行微創(chuàng)保膽取石術(shù)后患者采用利膽健脾法預(yù)防微創(chuàng)保膽內(nèi)鏡取石術(shù)后患者膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)，結(jié)果顯示利膽健脾法能減輕及消除膽囊壁的炎癥，增強(qiáng)膽囊的收縮功能，有助于預(yù)防膽囊結(jié)石的復(fù)發(fā)。陸勇[23]將微創(chuàng)保膽取石術(shù)獲得成功的患者60例隨機(jī)分為治療組30例（消石湯治療組）和對照組30例（一般治療組）。觀察治療前后膽囊壁厚度、膽囊收縮功能、B超檢查有無膽結(jié)石形成，從而作出療效及安全性評價。結(jié)果消石湯治療組對膽囊壁厚度有明顯改善作用和對膽囊壁收縮功能有明顯改善作用，說明中藥在預(yù)防微創(chuàng)保膽取石術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)有明顯作用，無任何不良反應(yīng)，治療安全。

2.3 針?biāo)幗Y(jié)合治療

祝定泉等[24]針刺華佗夾脊之膽穴，施瀉法，內(nèi)服小柴胡湯加金錢草為基本方，治療肝膽結(jié)石31例，治愈20例，有效率為90%。羅玉林[25]針刺膽俞、日月，配穴：肝俞、期門或脾俞，章門，施瀉法，結(jié)合內(nèi)服金錢草湯及運(yùn)動，治療結(jié)石38例，總有效率97%。李德峰等[26]耳壓肝膽、胃、三焦、神門等穴，加服金石散，配合脂餐，治療膽結(jié)石110例，治愈率83%，總有效率95%。魏伯秦[27]耳壓督1-5、任1、4、5、胰膽及其背面加強(qiáng)點(diǎn)、排石點(diǎn)等，配合脂餐及食黑木耳，另服中藥自擬方，治療膽石癥106例，總有效率98.10%。呂惠芳等[28]采用自擬排石湯內(nèi)服，配合耳穴變阻點(diǎn)電沖擊治療膽石癥346例，總有效率93.10%，治愈率4.10%，排石率79.50%。

3 結(jié)論

膽石病是膽道系統(tǒng)主要病癥之一，嚴(yán)重危害人類身體健康?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采取手術(shù)治療，近期療效雖較滿意，但遠(yuǎn)期療效不盡人意，尤其術(shù)后結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)、膽管狹窄和手術(shù)對肝臟造成的損害，均制約了外科手術(shù)的開展，難以從根本上防治膽石病。眾多中醫(yī)醫(yī)家在其長期臨床實(shí)踐中創(chuàng)立了不少行之有效的方法，摸索中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合保膽取石術(shù)對膽石癥術(shù)后復(fù)發(fā)的影響，挖掘、總結(jié)出相關(guān)的“治已病”、“治末病”理論，開創(chuàng)出中醫(yī)針?biāo)幝?lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)預(yù)防術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)的新領(lǐng)域。膽囊結(jié)石的形成主要與膽汁成分改變和膽囊收縮功能障礙有關(guān)[29]，因此，保留膽囊將存在一定的結(jié)石復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)代研究證明中藥及針灸可通過增強(qiáng)膽汁分泌及膽囊收縮運(yùn)動，調(diào)節(jié)肝細(xì)胞的代謝以改變膽汁成分及減輕膽囊壁的炎癥而防止結(jié)石的形成，故中醫(yī)針?biāo)幵谥委熀皖A(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢。

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作者簡介：

黎民欽（1970— ），男，漢族，碩士研究生，副主任醫(yī)師。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療外科疾病。