李秋萍，孔祥蘭

【摘 要】隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，患者對手術(shù)切口美觀的要求越來越高，腹壁無瘢痕手術(shù)在外科領(lǐng)域受到國內(nèi)外臨床醫(yī)生的推崇。在婦科領(lǐng)域，單純的腹腔鏡下盆、腹腔手術(shù)仍以傳統(tǒng)的3～4個切口為主。我院婦科在傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)基礎上，嘗試采用經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病，現(xiàn)將手術(shù)護理總結(jié)如下。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)臍入路腹壁無瘢痕；腹腔鏡手術(shù)；護理

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010年12月至2012年10月在我院婦科就診并選擇經(jīng)臍入路腹壁無瘢痕腹腔鏡手術(shù)的患者31例，年齡22～35歲，其中異位妊娠25例、卵巢囊腫4例、不孕癥2例。

1.2 手術(shù)方法 11例手術(shù)行椎管內(nèi)連續(xù)硬膜外麻醉，20例全麻，常規(guī)術(shù)前檢查和準備，實施麻醉后，患者取頭低足高膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，有性生活的患者放置舉宮器。經(jīng)臍輪中心刺入氣腹針，注入CO2氣體，氣腹壓力為12～15mmHg，于臍孔上緣作一10mm橫切口，置入10mm trocar放置10mm腹腔鏡，于臍孔下緣兩側(cè)相距10mm分別作2個5mm切口，分別置入5mm

trocar作為操作孔。所用器械為常規(guī)腹腔鏡器械和部分改良腹腔鏡器械，10mm trocar為常規(guī)腹腔鏡穿刺套管，可連接氣腹管，5mm穿刺套管經(jīng)改良去掉連接氣腹管的膨大部分，操作器械包括雙極電凝鉗、剪刀、沖洗/吸引器、分離鉗等；分離鉗、剪刀常規(guī)或加長5cm，直柄或改良為45°彎柄，在腹腔鏡監(jiān)視下完成輸卵管切除、附件切除等，更換5mm腹腔鏡，從5mm trocar置入，在5mm腹腔鏡監(jiān)視下，從10mm trocar置入10mm匙狀鉗，取出標本。

1.3 結(jié)果 31例手術(shù)中25例異位妊娠均行輸卵管切除術(shù)、4例卵巢囊腫中1例行附件切除、3例行囊腫剝除術(shù)、2例不孕癥行宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)，手術(shù)均順利完成，平均手術(shù)時間35～45min（不孕癥除外，約70 min），術(shù)中出血量少，約20～30ml。

2 術(shù)前護理

2.1 一般護理 患者入院后熱情接待，責任護士介紹主管醫(yī)生，介紹醫(yī)院環(huán)境，建立良好的護患關(guān)系，尊重患者。

2.2 心理護理 經(jīng)常與患者溝通交流，獲得病人的信任和安全感。解除緊張心理，介紹其手術(shù)方法與傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別、優(yōu)越性、手術(shù)過程以及病人配合的要點，解除病人的顧慮、恐懼心理、樹立信心，以最佳的狀態(tài)進行手術(shù)。

2.3 常規(guī)準備 血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)，凝血功能、心電圖、胸片、盆腔B超等。

2.4 手術(shù)區(qū)皮膚準備 因為需要在臍孔穿刺，所以要特別注意臍孔的清潔，可用松節(jié)油棉簽擦凈臍內(nèi)污垢，但切勿用力過大，以免損傷臍孔皮膚，引起繼發(fā)感染。

2.5 陰道準備 術(shù)晨用皮膚黏膜消毒液予陰道擦洗。

2.6 腸道準備 術(shù)前一天飲食宜清淡，術(shù)前禁食禁水6小時。術(shù)前一天20：00予常規(guī)灌腸（宮外孕除外）。

2.7 健康宣教 適當介紹術(shù)后的各項注意事項，如術(shù)后可能發(fā)生腹脹、胃部不適、肋骨及肩背酸痛等癥狀，這些都是正?，F(xiàn)象，讓病人提前有思想準備，解除顧慮，消除緊張心理。

3 術(shù)后護理

3.1 一般護理 手術(shù)病人回病房時，病房護士應該仔細聽麻醉師交接班，便于進一步掌握病人情況了解手術(shù)情況，測P、R、 BP，檢查各導管是否通暢。

3.2 體位 術(shù)后去枕平臥6小時，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物嗆入氣管。如發(fā)生嘔吐，及時清除嘔吐物，避免呼吸道阻塞與吸入性肺炎。根據(jù)需要予氧氣吸入，注意保暖，并做好家屬的宣教工作。

3.3 生命體征的觀察 密切觀察病情，因手術(shù)中需維持頭低足高位，加上CO2的氣腹作用，可使患者的呼吸循環(huán)系統(tǒng)發(fā)生明顯改變[ 1 ]。應密切觀察病人面色、神志、血壓、脈搏、呼吸，血氧飽和度，心功能，以早期發(fā)現(xiàn)病人有無內(nèi)出血、等異常情況出現(xiàn)。

3.4 術(shù)后切口護理 手術(shù)當天及時觀察切口有無滲血，保持切口清凈、干燥，防止感染。

3.5 疼痛護理 腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，具有對盆腔內(nèi)環(huán)境干擾少的特點，患者一般不感到傷口疼痛。但因手術(shù)結(jié)束后CO2氣體不會完全排除干凈，殘留的CO2氣體常使患者感到肩部疼痛及不適，再由于腹腔鏡手術(shù)時膈神經(jīng)受到刺激，導致右側(cè)肩痛，尤其是呼吸時影響較大。輕微疼痛患者將枕頭墊在腹部或者抬高臀部，有助于減輕疼痛[2]。適當使用止痛劑或囑患者取胸膝臥位，讓CO2氣體向腹腔聚集，以減少CO2氣體對肋間神經(jīng)、膈神經(jīng)的刺激，從而減輕疼痛。

3.6 飲食護理 術(shù)后6小時病人即可進普食。

3.7 術(shù)后活動 術(shù)后6小時協(xié)助患者翻身，予半臥位，或鼓勵患者及早下床活動。指導術(shù)后深呼吸，有效咳嗽咳痰，這樣可增加肺活量，促進肺擴張，保持呼吸道通暢，預防肺部并發(fā)癥。

3.8 術(shù)后其他不適并發(fā)癥護理

3.8.1 腹脹：因為術(shù)中所用氣體、手術(shù)體位、手術(shù)時間的關(guān)系，患者有不同程度的腹脹及肩背酸脹。護士應向患者解釋其原因，鼓勵患者在床上做腹腔鏡手術(shù)體操，多翻身，取舒適臥位，盡早下床活動。

3.8.2 穿刺孔出血：穿刺孔出血多為穿刺鞘拔出后壓迫作用消失而創(chuàng)可貼牽拉不牢致穿刺孔滲血。血液外滲浸濕敷料者，應及時用沙袋壓迫止血或更換敷料加壓包扎，效果不佳者，可在穿刺孔縫合1針止血。觀察有無滲血，不能因為沒有腹壁大切口而忽略對腹部傷口的觀察。

3.8.3 肩背部酸痛：由于腹腔鏡手術(shù)中因術(shù)中二氧化碳進行人工氣腹，殘留氣體使患者感到不同程度肩背部酸痛[3]，一般不需處理，如癥狀明顯可予氧氣吸入，多翻身，讓二氧化碳氣體上升，向盆腔聚集，以減少對膈肌的刺激。床上活動時，避免過快坐起。鼓勵患者起床活動，減輕癥狀。

3.8.4 皮下氣腫：術(shù)中腹壓過高，二氧化碳氣體向軟組織擴散，可引起皮下氣腫。要觀察呼吸頻率及有無咳嗽胸痛的癥狀。

3.9 巡視觀察 加強術(shù)后護理，密切觀察，有異常及時發(fā)現(xiàn)并記錄。

3.10 出院指導 術(shù)后禁止性生活1月，術(shù)后1、3、6、12月門診隨訪。

4 小結(jié)

經(jīng)臍入路腹腔鏡婦科手術(shù)的3個穿刺孔均位于臍周，術(shù)后切口均于臍輪內(nèi)，具有創(chuàng)傷小、腹壁無疤痕、美觀等特點，尤其適宜于年輕患者。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，微創(chuàng)技術(shù)越來越多地替代了開腹手術(shù)，這也要求護士不斷學習新知識，配合醫(yī)生開展新技術(shù)，但術(shù)前的心理護理及健康指導尤其重要。術(shù)前正確評估病人的心理狀況，只有完善了各項術(shù)前準備，術(shù)前加強護理，為手術(shù)的成功打下良好基礎。同時術(shù)后不可因為無傷口，陰道出血少而忽視對其觀察，尤其是術(shù)后6小時的嚴密觀察更不可忽視，同時要做好預防措施及術(shù)后的監(jiān)護[4]。因此護士必須熟練掌握應急處理措施，落實護理措施，在臨床觀察中及時掌握病情的動態(tài)變化，保證手術(shù)的順利進行及術(shù)后的康復有著重要的意義。

參考文獻

[1]馬靜.特殊體位對婦科腹腔鏡手術(shù)中呼吸及循環(huán)功能的影響[J].護理研究，2007，21（9）：2458-2459.

[2]左緒磊主編.實用婦科腹腔鏡學.第1版.沈陽：遼寧科學技術(shù)出版社，2004：96.

[3]樂杰.婦產(chǎn)科學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1996：419

[4]陶紅，婦產(chǎn)科護理查房[M]，上海：上海科學技術(shù)出版社，2011：171-178