馮曉娟

【摘 要】目的：探討黃體酮?jiǎng)┝颗c早孕先兆流產(chǎn)妊娠結(jié)局的關(guān)系。方法：選擇在我院住院保胎治療的早孕（6～12周）先兆流產(chǎn)的患者120例（均為自然受孕，首次妊娠），隨機(jī)分成三組，每組各40例，每例患者治療前均做B超證實(shí)為“早孕活胎”，并應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清孕酮（P）水平和血清β-HCG水平，均在正常范圍內(nèi)。A組：黃體酮20mg/日肌注至癥狀消失停藥；B組：黃體酮40mg/日肌注至癥狀消失后減量為20mg/日肌注，一周后停藥；C組：黃體酮60mg/日肌注至癥狀消失后減量為40mg/日，一周后減為20mg/日肌注一周停藥。三組患者停藥后再次出現(xiàn)流產(chǎn)征兆者仍應(yīng)用原方案治療。結(jié)果：①三組妊娠結(jié)局無明顯差異性。②黃體酮所導(dǎo)致的副作用以C組最高，A組最低。③三組保胎成功者均已順利生產(chǎn)，其新生兒均未見明顯畸形。④C組保胎失敗的患者中，稽留流產(chǎn)的發(fā)生率最高。結(jié)論：早孕先兆流產(chǎn)保胎治療結(jié)局與黃體酮的使用劑量無直接相關(guān)性，而大劑量黃體酮使用后稽留流產(chǎn)發(fā)生率增高。

【關(guān)鍵詞】黃體酮；早孕；先兆流產(chǎn)

近幾年，早孕先兆流產(chǎn)的發(fā)病率有所上升，但發(fā)病原因很難定論，其中大部分流產(chǎn)原因?yàn)榕咛グl(fā)育異常所致，但也有母體內(nèi)環(huán)境因素等，還有一部分患者為抗磷脂抗體陽性。因此臨床上對(duì)于早孕先兆流產(chǎn)的黃體酮支持治療效果并不滿意，常規(guī)治療方法為黃體酮肌注或絨毛膜促性腺激素肌注，而黃體酮的劑量和使用方法現(xiàn)在臨床實(shí)踐中有很多種，治療效果尚無報(bào)道[ 1 ]。本研究選取了在我院住院保胎治療的早孕（6～12周）先兆流產(chǎn)的患者120例，通過對(duì)比不同劑量黃體酮保胎治療的效果，探討黃體酮?jiǎng)┝颗c保胎治療結(jié)局的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月至2011年6月在我院住院保胎治療的早孕（6～12周）先兆流產(chǎn)的患者120例，隨機(jī)分成三組各40例，每例患者治療前均做B超證實(shí)為“早孕活胎”[2]，并應(yīng)用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測血清孕酮（P）水平和血清β-HCG水平在正常范圍內(nèi)。患者年齡19～32歲，既往月經(jīng)周期規(guī)律，無子宮畸形，均為自然受孕，且為第一次妊娠，既往體健，否認(rèn)有心、肝、腎疾病史及傳染病史，婦科檢查無陰道炎癥及宮頸急性炎癥或?qū)m頸息肉，120例先兆流產(chǎn)患者癥狀：陰道流血者77例，下腹痛28例，腹痛伴陰道流血15例。

1.2 方法 A組：黃體酮20mg/日肌注至癥狀消失停藥；B組：黃體酮40mg/日肌注至癥狀消失后減量為20mg/日肌注，一周后停藥；C組：黃體酮60mg/日肌注至癥狀消失后減量為40mg/日，一周后減為20mg/日肌注一周停藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、趨勢卡方檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前血清孕酮、血清β-HCG水平以及臨床特征比較臨床特征包括年齡、孕周，各組間經(jīng)t檢驗(yàn)顯示無顯著性（P>0.05）見表1。

2.2 三組治療后結(jié)果比較

①繼續(xù)妊娠至足月例數(shù)，三組無明顯差異（P>0.05）；②產(chǎn)生黃體酮副作用：如惡心、頭暈及頭痛、倦怠感、蕁麻疹、乳房腫脹，B組及C組副反應(yīng)發(fā)生率高（各2例），A組1例有副反應(yīng)發(fā)生，三組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；③三組致畸率均為0（國外報(bào)道孕早期大量使用黃體酮使胎兒脊柱、肛門、四肢等部位發(fā)生畸形的危險(xiǎn)增加）；④稽留流產(chǎn)，A組1例，B組3例，C組6例，三組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05，進(jìn)一步趨勢χ2 檢驗(yàn)提示A、B、C三組間隨著黃體酮使用劑量加大，稽留流產(chǎn)發(fā)生率顯著增加（P<0.0001），完全流產(chǎn)A組2例，B組3例，C組2例， 三組對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表2。

對(duì)ABC三組稽留流產(chǎn)率進(jìn)行兩兩比較A-B χ2=1.04，P>0.05， A-Cχ2=15.12，P<0.0001， B-C χ2=10.19，P<0.005，對(duì)ABC三組進(jìn)行趨勢卡方檢驗(yàn)χ2=21.51，P<0.0001，三組治療后稽留流產(chǎn)發(fā)生率差異有顯著性。

3 討論

近年來，臨床上早期流產(chǎn)的發(fā)病率逐年升高，自然流產(chǎn)率占全部妊娠的10%～15%，其中80%以上為早期流產(chǎn)。流產(chǎn)的原因有胚胎因素、母體因素、環(huán)境因素。其中早期妊娠流產(chǎn)胚胎檢查發(fā)現(xiàn)50%～60%有染色體異常。因妊娠期黃體酮（也叫孕酮）分泌不足引起的流產(chǎn)患者約占流產(chǎn)孕婦的15%左右[3]。

孕酮和HCG在胚胎發(fā)育和著床中發(fā)揮重要作用[4-5]。正常月經(jīng)周期中血孕酮含量在卵泡期極低，排卵后由于卵巢黃體產(chǎn)生大量孕酮，水平迅速上升，在中期LH峰后的6～8日達(dá)高峰，月經(jīng)前4日逐漸下降至卵泡期水平。妊娠時(shí)血漿孕酮水平隨時(shí)間增加而穩(wěn)定上升，妊娠早期主要來自卵巢黃體，妊娠中晚期，則主要由胎盤分泌。血漿中的孕酮通過肝代謝，最后形成孕二醇，其80%由尿液及糞便排出。孕酮的作用主要是進(jìn)一步使子宮內(nèi)膜增厚、血管和腺體增生，利于胚胎著床；降低母體免疫排斥反應(yīng)；防止子宮收縮，使子宮在分娩前處于靜止?fàn)顟B(tài)；同時(shí)孕酮還有促進(jìn)乳腺腺泡導(dǎo)管發(fā)育，為泌乳做準(zhǔn)備工作。孕酮缺乏時(shí)可引起早期妊娠流產(chǎn)。一般來講停經(jīng)后若孕酮水平>25ng/ml，基本可排除異位妊娠，若單次血清孕酮小于或等于5ng/ml，提示死胎。先兆流產(chǎn)時(shí)，孕酮若有下降趨勢，有發(fā)生流產(chǎn)的可能[6]。HCG是一種糖蛋白，主要由受孕后滋養(yǎng)細(xì)胞分泌，主要作用是刺激卵巢黃體轉(zhuǎn)變?yōu)槿焉稂S體以分泌大量的孕酮維持妊娠， 同時(shí)還能將血中的孕烯醇酮或膽固醇轉(zhuǎn)變?yōu)樵型?。HCG含有a鏈和β鏈，其中β鏈決定HCG與受體的相互作用及引起的生物效應(yīng)。足夠量的HCG可使妊娠黃體不退化， 維持胚囊發(fā)育， 反之將影響胚胎發(fā)育或著床[7]。

目前，對(duì)出現(xiàn)先兆流產(chǎn)癥狀的孕婦，臨床上通常是選擇天然的黃體酮制劑來進(jìn)行保胎治療。天然的黃體酮是從孕馬的血清中提取的孕激素類物質(zhì)，一般比較安全[8-9]。用天然黃體酮進(jìn)行保胎治療的具體方法是：每天或隔天給先兆流產(chǎn)的孕婦肌肉注射1次，每次注射20毫克，通常需連續(xù)使用至胎兒的胎盤形成。因?yàn)樘ケP形成后，可接替卵巢黃體分泌足量的黃體酮，所以此時(shí)可停用黃體酮，這個(gè)過程大約需要12周。黃體酮適用于因黃體酮不足引起的流產(chǎn)患者，而那些因不良的遺傳因素、環(huán)境因素、母體疾病等導(dǎo)致的胎兒發(fā)育不良或異常，用黃體酮保胎治療無效[10]。在本研究中，我們選取孕酮和HCG都在正常范圍內(nèi)的先兆流產(chǎn)的患者使用不同劑量的黃體酮治療，得到不同劑量的黃體酮在妊娠至足月率效果上沒有明顯的區(qū)別，且高濃度的黃體酮產(chǎn)生了更高的稽留流產(chǎn)率。而這一點(diǎn)與國內(nèi)外報(bào)道一致 [11-12]。研究顯示：流產(chǎn)是機(jī)體排除異物的一種保護(hù)性反應(yīng)，過量使用黃體酮，不但不能改善胚胎的發(fā)育，反而會(huì)對(duì)子宮產(chǎn)生抑制作用，使子宮的收縮功能減弱，從而降低子宮排除異物的能力，進(jìn)而導(dǎo)致稽留流產(chǎn)，發(fā)生死胎綜合征而危及孕婦的健康甚至是生命危險(xiǎn)，且國外有報(bào)道指出早孕早期大量使用黃體酮使胎兒脊柱、肛門、四肢等部位發(fā)生畸形的危險(xiǎn)增加。這些都提示我們，作為能夠作用于胚胎發(fā)育與著床的關(guān)鍵要?jiǎng)?wù)，它的作用不是萬能；在治療對(duì)有先兆流產(chǎn)癥狀的孕婦時(shí)，不能偏執(zhí)地使用黃體酮，應(yīng)明確檢測孕婦發(fā)病原因，做詳細(xì)的診斷，避免黃體酮的濫用給孕婦和胎兒帶來生命危險(xiǎn)。

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