戴雨果

龐大的全國(guó)性服務(wù)體系要應(yīng)對(duì)所有需求，當(dāng)期望都寄托在它身上時(shí)，低效率幾乎就是一種必然了

英國(guó)開(kāi)銷(xiāo)最大、雇員最多的機(jī)構(gòu)，是它的國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系創(chuàng)辦于1948年，當(dāng)時(shí)，國(guó)家干預(yù)理論成為主流觀點(diǎn)，只有集中宏觀調(diào)控才能保證所有人享受免費(fèi)醫(yī)療，所以地方集資管理的醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)被收歸國(guó)有。給每個(gè)人提供免費(fèi)醫(yī)療，確保每個(gè)人在方方面面都能得到免費(fèi)服務(wù)。這是當(dāng)時(shí)的理想。

但是，那樣變成了這樣。

65年過(guò)去了，時(shí)過(guò)境遷。英國(guó)的國(guó)家醫(yī)療體系面臨著太多的新需求，有些不堪重負(fù)了。世界各國(guó)的醫(yī)療系統(tǒng)都面臨著各種壓力，一個(gè)明顯的壓力來(lái)自人口結(jié)構(gòu)的變化，全世界老齡人口在不斷增長(zhǎng)；另一壓力來(lái)自醫(yī)學(xué)的蓬勃發(fā)展，上世紀(jì)四五十年代，醫(yī)藥行業(yè)比今天要簡(jiǎn)單得多，治療手段也更有限，而新療法、新藥品、新治療方式的爆炸式涌現(xiàn)，使醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)銷(xiāo)急劇上升。

龐大的全國(guó)性服務(wù)體系要應(yīng)對(duì)所有需求，當(dāng)所有期望都寄托在它身上時(shí)，低效率幾乎就是一種必然了。這是來(lái)自北英格蘭的米歇拉·斯蘭尼的經(jīng)歷?！皟鹤咏艿つ翘靹倽M七個(gè)月，他惡心拉肚子，四十度高燒，什么都不喝，于是我打電話給醫(yī)生?！彼虢o兒子預(yù)約社區(qū)醫(yī)生看病，可醫(yī)院的回答是預(yù)約已滿?！拔抑荒軒丶摇Ｒ?yàn)槲也恢肋€能怎么辦。第二天醒來(lái)時(shí)，杰丹就躺在那兒，一動(dòng)不動(dòng)，眼窩深陷。”這位母親帶著孩子再次沖到醫(yī)院，但仍然沒(méi)有得到治療?！搬t(yī)院的借口是，當(dāng)時(shí)正趕上復(fù)活節(jié)周末，工作多，人手少，他們顧不上他?！?/p>

英國(guó)政府無(wú)力承擔(dān)不斷增加的醫(yī)療預(yù)算，而通貨膨脹更是雪上加霜，于是，醫(yī)療質(zhì)量不斷下降。像杰丹這種無(wú)法得到及時(shí)治療的情況很典型，英國(guó)人已經(jīng)習(xí)慣了。英國(guó)病患協(xié)會(huì)的數(shù)據(jù)顯示，病人排隊(duì)等候8項(xiàng)外科手術(shù)的平均時(shí)間每年增長(zhǎng)6%，已分別達(dá)到70至86天。英國(guó)衛(wèi)生部的數(shù)據(jù)顯示了急診等待時(shí)間：急診患者中近18%的人需要等待2小時(shí)以上，而2.53%的人要等待4小時(shí)以上。

醫(yī)療系統(tǒng)該為那些自找苦吃的人埋單嗎？

盡管問(wèn)題重重，英國(guó)醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)支，卻比十年前高出數(shù)倍，達(dá)到1400億英鎊。但是無(wú)論哪個(gè)醫(yī)保系統(tǒng)，都必須清楚它能夠提供什么樣的治病和防病服務(wù)，哪些是值得國(guó)家投入的。

英國(guó)人將國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系視為必須捍衛(wèi)的國(guó)寶，歐洲其他國(guó)家的醫(yī)療體系的國(guó)有、國(guó)營(yíng)程度更低，但其成效卻遠(yuǎn)勝英國(guó)。政府要負(fù)擔(dān)的治療項(xiàng)目是個(gè)長(zhǎng)長(zhǎng)的列表，有些會(huì)讓我們驚訝。改革迫在眉睫。

諾威奇是英國(guó)的一個(gè)小鎮(zhèn)，有著英國(guó)最美的田園風(fēng)光。但每當(dāng)夜幕降臨，附近的年輕人聚集起來(lái)，尋歡作樂(lè)，喝酒跳舞，如果出了意外，他們會(huì)得到免費(fèi)治療。這些公共醫(yī)療由政府負(fù)擔(dān)。據(jù)估計(jì)，治療跟酒精有關(guān)的傷害每年花掉英國(guó)納稅人27億英鎊，過(guò)去20年里，整個(gè)醫(yī)保體系的開(kāi)支已經(jīng)翻了四倍，而酗酒更是增加了大筆開(kāi)支。在諾威奇，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)購(gòu)置了急救巴士，這樣，醉酒的人就能在街上接受治療。諾威奇有個(gè)區(qū)，到處都是夜總會(huì)和酒吧。據(jù)估計(jì)，每周末有兩萬(wàn)人來(lái)這里喝酒。這么多人，這么多酒，麻煩肯定少不了。急救隊(duì)一個(gè)晚上要接三十多個(gè)求救電話，幫助處理小事故和緊急情況。除了急救巴士，急救隊(duì)還有一輛裝備高端器械的醫(yī)療車(chē)，救護(hù)車(chē)也經(jīng)常會(huì)把患者送給急救隊(duì)，而不是帶他們?nèi)ギ?dāng)?shù)蒯t(yī)院的急診。

國(guó)家醫(yī)療體系出資8萬(wàn)英鎊，資助這些醫(yī)療設(shè)施、急救巴士和醫(yī)護(hù)人員，這就提出了一個(gè)問(wèn)題：醫(yī)療系統(tǒng)應(yīng)該為那些自找苦吃的人埋單嗎？

在經(jīng)濟(jì)危機(jī)下，全世界最好也是最貴的法國(guó)醫(yī)療體系同樣問(wèn)題重重

西歐公共醫(yī)療體系的初衷，是為了給窮人的常見(jiàn)傷病提供免費(fèi)治療，但是現(xiàn)在就不同了。它的服務(wù)范圍不斷擴(kuò)大，哪怕是小毛病也要照顧到，甚至包括美容，連過(guò)去被視為奢侈的享受，現(xiàn)在也成為了免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。

法國(guó)北部的巴尼奧爾溫泉，不是一般意義上的醫(yī)院，而是一個(gè)奢侈的水療中心。幾百年來(lái)，這種溫泉療法在歐洲各地都很流行，因?yàn)閾?jù)說(shuō)溫泉水有很好的治療效果，今天，這項(xiàng)奢侈療法的費(fèi)用由法國(guó)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)來(lái)承擔(dān)。在法國(guó)，共有103家水療中心提供慢性病治療，如關(guān)節(jié)炎、靜脈曲張。2011年，有50多萬(wàn)法國(guó)公民獲得3周以?xún)?nèi)的水療。

看來(lái)，法國(guó)的醫(yī)療體系跟它的建筑一樣聞名于世。

法國(guó)的全民醫(yī)療被世界衛(wèi)生組織認(rèn)為是全世界最好的，也是全世界最貴的，其開(kāi)銷(xiāo)占國(guó)民生產(chǎn)總值的12%，人均每年支出3000歐元，其資金一部分來(lái)自對(duì)公民的強(qiáng)制性繳費(fèi)，另一部分來(lái)自政府，但是，籌集資金變得越來(lái)越難。

法國(guó)的醫(yī)療體系面臨的問(wèn)題是，慢性病的增多和人口老齡化。跟其他富裕國(guó)家一樣，這個(gè)問(wèn)題給他們帶來(lái)很多挑戰(zhàn)。今天，法國(guó)人的平均壽命已經(jīng)比50年前增長(zhǎng)了10歲，因此也需要更多的醫(yī)療服務(wù)。2012年法國(guó)的醫(yī)療支出為1750億歐元，其中3億用于水療。也許這筆錢(qián)應(yīng)該用在更嚴(yán)重的疾病治療上。在專(zhuān)家眼里，水療的費(fèi)用由法國(guó)醫(yī)保系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，既是集體開(kāi)支，也是集體節(jié)約。水療減少了總體支出，因?yàn)樽≡褐委熞惶斓幕ㄙM(fèi)相當(dāng)于水療三周的花費(fèi)，所以單從經(jīng)濟(jì)上講，也完全合理。

但是這個(gè)說(shuō)法并不讓人信服。為什么除了法國(guó)人，沒(méi)人這么重視水療呢？何況，也沒(méi)有證據(jù)表明，水療能夠讓人少進(jìn)醫(yī)院?！帮@然，建立社保體系或某種全民醫(yī)療體系是合理的，由納稅人來(lái)出資也是合理的，這樣，醫(yī)療成本就可以集體均攤。但是說(shuō)到國(guó)家應(yīng)該為哪些福利和醫(yī)療埋單，經(jīng)濟(jì)危機(jī)下，更需要深思熟慮?！眹?guó)際經(jīng)濟(jì)合作與發(fā)展組織醫(yī)療政策專(zhuān)家瓦萊利·帕麗斯這樣說(shuō)道。

目前最佳的醫(yī)療制度是將醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)和醫(yī)療保險(xiǎn)混合，即瑞典模式

一些西方人覺(jué)得，他們有權(quán)享受由稅收支撐的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)，但是這一稅收系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生兩個(gè)意想不到的結(jié)果：醫(yī)療成本持續(xù)上升和醫(yī)療資源分配不公。新療法、新藥品、新科技提高了我們的期望值。所以，當(dāng)新的醫(yī)療手段隨著科學(xué)進(jìn)步而不斷涌現(xiàn)時(shí)，國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系應(yīng)該為他們埋單嗎？

試管嬰兒是一種通過(guò)體外受精治療不育的方法。上世紀(jì)七十年代，這一技術(shù)在英國(guó)率先獲得突破?，F(xiàn)在，英國(guó)每七對(duì)夫妻中就有一對(duì)不孕。

試管嬰兒只有不到四分之一的成功率，每個(gè)療程治療費(fèi)為三千英鎊，非常昂貴。專(zhuān)家告訴我們，如果一對(duì)夫妻，女方在23到39歲之間，被確診為不育，就可以獲得三次免費(fèi)試管嬰兒療程，費(fèi)用由國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系來(lái)承擔(dān)。每年，英國(guó)有60%的試管嬰兒治療是由自費(fèi)完成的，40%的試管嬰兒治療由國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系支付。私立醫(yī)院的試管嬰兒治療相當(dāng)昂貴，有些人花得起，有些人花不起。國(guó)家醫(yī)療服務(wù)每年花在試管嬰兒治療上的支出為6千萬(wàn)英鎊，它能夠繼續(xù)承擔(dān)嗎？它應(yīng)該繼續(xù)承擔(dān)嗎？但是話說(shuō)回來(lái)，這一體系資助束胃帶減肥和鼻子整形，為什么不能資助不孕癥治療和試管嬰兒手術(shù)？

國(guó)家醫(yī)療服務(wù)的宗旨是為所有人免費(fèi)提供基本的醫(yī)療服務(wù)，如果什么都管，反而會(huì)使它無(wú)法提供最基本的服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)每年花費(fèi)占?xì)W洲各國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值的9%，這個(gè)比例正在上升，而歐洲的教育投入只占國(guó)民生產(chǎn)總值的5%。醫(yī)療支出比十年前翻了一番，可是在經(jīng)濟(jì)危機(jī)之下，稅收卻比十年前大幅減少。

在美國(guó)，國(guó)家沒(méi)有免費(fèi)的全民醫(yī)療系統(tǒng)，大部分醫(yī)療是由保險(xiǎn)體系來(lái)支付的。一方面，美國(guó)有著全世界最好的醫(yī)療，另一方面，有一小部分人卻可能因?yàn)楦恫黄鹁揞~醫(yī)療費(fèi)而破產(chǎn)，所以說(shuō)這是一個(gè)不健全的系統(tǒng)，優(yōu)缺點(diǎn)一目了然。

英國(guó)是另外一種模式，即由國(guó)家全額支付。但這一高度集中的管理體系會(huì)導(dǎo)致地方缺乏積極性，與那些官僚機(jī)構(gòu)及國(guó)有企業(yè)一樣，醫(yī)院的員工對(duì)自己的工作不上心，醫(yī)療保健的質(zhì)量逐年下降，病人的存活率在降低。更重要的是，在這個(gè)世界上雇員最多的機(jī)構(gòu)里，有太多人既不是醫(yī)生也不是護(hù)士，有太多的資金都花費(fèi)在了行政管理人員身上，而不是那些真正照顧患者的人。

看來(lái)，國(guó)家主導(dǎo)或是私人服務(wù)，這兩種體制似乎都有缺陷。當(dāng)然了，西方也有好的模式，這是歐洲大陸醫(yī)療系統(tǒng)的顯著特點(diǎn)，尤其是瑞典。每人有一個(gè)醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶(hù)，有義務(wù)往里存錢(qián)，所以治病的時(shí)候要花些自己的錢(qián)；同時(shí)，如果突然禍從天降，你還有醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)承擔(dān)。這意味著有公私兩道保險(xiǎn)，兩者相互競(jìng)爭(zhēng)，會(huì)更加高效，這才是未來(lái)的方向。