馬特

【√】中美醫(yī)改是兩條截然相反的道路上的快車，一個(gè)注重籌資支付，一個(gè)注重成本控制，各有亮點(diǎn)，也各有弊端

醫(yī)療改革是中美兩個(gè)大國都關(guān)切的社會(huì)問題。奧巴馬發(fā)誓寧肯下臺(tái)也要推行美國版的全民醫(yī)保（美國可能目前是世界唯一一個(gè)沒有全民醫(yī)保的發(fā)達(dá)國家）。歷經(jīng)了違憲之爭(zhēng)，2012年6月28日聯(lián)邦最高法院以“核心內(nèi)容不違憲法”裁決為醫(yī)改背書。奧氏醫(yī)改基本上塵埃落定，使得美國前后七任總統(tǒng)前赴后繼奮斗了將近一百年的全民醫(yī)保終于收官。

奧巴馬推行醫(yī)改是治標(biāo)不治本，因?yàn)槿襻t(yī)保從支付角度著手，而不是從供給角度開刀。美國醫(yī)療體制的問題是供給端的成本高昂，不觸及美國四大行業(yè)協(xié)會(huì)寡頭壟斷的醫(yī)療市場(chǎng)是無法最終削減醫(yī)療成本的。奧氏方案雖然能大幅提高醫(yī)保覆蓋率，幫助無醫(yī)保弱勢(shì)群體，但美國衛(wèi)生支出占GDP的17%，每年醫(yī)療費(fèi)高達(dá)2萬億美元，醫(yī)療費(fèi)用降不下去，為全民醫(yī)保埋單的錢從哪里來？無非三個(gè)來源：一為個(gè)人支付；二為社會(huì)統(tǒng)籌；三為政府補(bǔ)貼。

個(gè)人支付醫(yī)藥費(fèi)和保險(xiǎn)費(fèi)，不堪重負(fù)，即便有雇主分擔(dān)，實(shí)際上也是羊毛出在羊身上。奧氏醫(yī)改為籌措資金引發(fā)違憲風(fēng)險(xiǎn)的就是“個(gè)人強(qiáng)制”條款，該條款要求自2014年起，沒有獲得雇主為其提供的醫(yī)療保險(xiǎn)，且不被針對(duì)低收入者、老年人及殘障人士的醫(yī)保項(xiàng)目，或軍人醫(yī)保等公共醫(yī)保覆蓋的美國居民，必須購買醫(yī)療保險(xiǎn)，否則將被處以罰款。這是保險(xiǎn)還是加稅呢？

社會(huì)統(tǒng)籌，道德風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重。全民醫(yī)保，有錢者多交錢，有病者多花錢，身體健康的人交的保費(fèi)實(shí)際上是補(bǔ)貼那些體弱多病的人。你辛辛苦苦鍛煉身體，卻要為鄰居的心臟病、淋巴癌埋單。最終，不花白不花，無病也投醫(yī)。隨著二戰(zhàn)后“嬰兒潮”進(jìn)入退休階段，老齡化浪潮撲面而來，1965年約翰遜政府醫(yī)改時(shí)（從完全市場(chǎng)化過渡到市場(chǎng)為主、公共醫(yī)保為輔），6個(gè)就業(yè)人口支付1個(gè)醫(yī)保受益人，現(xiàn)在是4個(gè)就業(yè)人口支付1個(gè)醫(yī)保受益人，僧多粥少。

政府補(bǔ)貼，奧氏醫(yī)改估計(jì)未來十年讓聯(lián)邦政府增加9400億美元開支，這對(duì)于債臺(tái)高筑的美國政府來說無疑是雪上加霜。政府永遠(yuǎn)不會(huì)創(chuàng)造財(cái)富，它的所有收入最終取之于民，無非是加稅、印鈔、舉債而已。

如果說美國醫(yī)改在支付端的折騰是事倍功半，中國醫(yī)改則在壓低成本的道路上走得太遠(yuǎn)了。社會(huì)普遍詬病的“看病難，看病貴”實(shí)際上是一個(gè)自相矛盾的說法，怎么可能同時(shí)存在既“難”且“貴”呢？事實(shí)是，無論按絕對(duì)還是相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)，與美國相比，中國的醫(yī)療費(fèi)用是極為便宜的，導(dǎo)致大量患者涌入優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，當(dāng)價(jià)格不能調(diào)整供需的時(shí)候，只能通過排隊(duì)解決了。

醫(yī)療費(fèi)用的低廉是以從業(yè)人員的低收入為代價(jià)的。在醫(yī)院、學(xué)校這些非市場(chǎng)化的體制內(nèi)單位，專業(yè)化的勞動(dòng)價(jià)格是被政府人為壓低的，甚至低到了忍無可忍的地步。醫(yī)生作為付出大量辛苦、關(guān)系人命生死的專業(yè)人士，收入高于社會(huì)平均水平是理所當(dāng)然的。為什么患者主動(dòng)送給醫(yī)生紅包，這是一種對(duì)別人技術(shù)勞動(dòng)的尊重和補(bǔ)償機(jī)制。無論法律允許不允許，它都是一種客觀存在。送紅包，不管個(gè)體的主觀動(dòng)機(jī)是什么，能形成這種風(fēng)俗習(xí)慣和行為準(zhǔn)則，是有其內(nèi)在原因和必然性的。否則為什么是患者給醫(yī)生送禮，而不是像銀行、保險(xiǎn)那樣反過來商家向客戶送禮物呢？

可笑的是，政府一面人為壓低醫(yī)生的勞動(dòng)報(bào)酬，一面給醫(yī)生索取藥廠回扣的處方權(quán)，用默許貪污補(bǔ)償醫(yī)生的勞動(dòng)收入損失。醫(yī)生不能用體面的勞動(dòng)獲得正當(dāng)報(bào)酬，只能靠回扣生存，從而這個(gè)職業(yè)被妖魔化，成為醫(yī)患矛盾的暴力受害者。

中美醫(yī)改是兩條截然相反的道路上的快車，一個(gè)注重籌資支付，一個(gè)注重成本控制，各有亮點(diǎn)，也各有弊端，如果非醫(yī)改不可，相互握手是最好的選擇。