李軍

唯有打破現(xiàn)有政策環(huán)境下公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的不公平競爭生態(tài)系統(tǒng)，才能夠給予社會(huì)資本辦醫(yī)一定的發(fā)展空間，也才能由此改變公立醫(yī)院一家獨(dú)大的局面。

引入社會(huì)資本辦醫(yī)由來已久，結(jié)果卻是“雷聲大雨點(diǎn)小”。民營醫(yī)院往往與“男科婦科疾病”、“疑難雜癥”和“專治××病”等等詞語聯(lián)接在一起，這些醫(yī)院數(shù)量雖然不少，但規(guī)模往往不大，在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)地位也不高。深究背后的原因，既有醫(yī)院運(yùn)營中資金、管理、人才和機(jī)制方面的問題，也有行業(yè)發(fā)展政策環(huán)境的問題。

被壟斷的人才

當(dāng)前國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)在人才培養(yǎng)、晉升和流動(dòng)的壟斷現(xiàn)狀，加劇了社會(huì)資本舉辦民營醫(yī)院的人才匱乏窘境。

從人才培養(yǎng)來看，我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)絕大部分都是通過公立學(xué)?；蚬⑨t(yī)院。公立學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)辦得不錯(cuò)的，基本都有自己的隸屬醫(yī)院，有的還不止一家，如首都醫(yī)科大學(xué)、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部；公立醫(yī)院辦得不錯(cuò)的，都大力支持主任醫(yī)生帶博士生，還有很高的熱情設(shè)置博士后流動(dòng)站。這就直接導(dǎo)致了學(xué)術(shù)近親繁殖、精英人才團(tuán)塊化，整個(gè)醫(yī)療行業(yè)的學(xué)術(shù)圈子相對(duì)封閉，民營醫(yī)院很難從中分一杯羹。

從人才晉升來看，目前醫(yī)生的晉升并沒有與其診療能力直接掛鉤，而更多的注重學(xué)歷、學(xué)術(shù)論文發(fā)表。一個(gè)純粹看病的醫(yī)生，即使積累了再豐厚的經(jīng)驗(yàn)，最多做到主治醫(yī)師。要成為主任醫(yī)師，能夠開“專家門診”，就得要發(fā)表夠級(jí)別、夠數(shù)量的論文或者專著。因此出現(xiàn)了一種怪現(xiàn)象，很多“海歸”到醫(yī)院當(dāng)了科主任，而其實(shí)在國外他們大多是呆在實(shí)驗(yàn)室的，臨床接觸病人的機(jī)會(huì)根本不多，卻也像模像樣地成了看病的“專家”。

從人才流動(dòng)來看，醫(yī)療人才高度集中的公立醫(yī)院，人員流動(dòng)率基本不超過20%。雖然近年來人員流動(dòng)漸漸活躍，但大部分集中于公立醫(yī)院之間，尤其是中高級(jí)醫(yī)療人才。高級(jí)醫(yī)療人才流向非公立醫(yī)院的情況往往出現(xiàn)在退休之后。南方某城市總結(jié)醫(yī)療人才難以流出公立醫(yī)院的原因如下：一是高級(jí)醫(yī)療人才集中于50歲左右，不愿意承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，寧愿留在醫(yī)院退休拿養(yǎng)老金；二是醫(yī)院對(duì)醫(yī)生有“忠誠度”要求，醫(yī)生的異地行醫(yī)只能是暗地里進(jìn)行或者“心照不宣”；三是許多公立醫(yī)院自己拓展經(jīng)營性醫(yī)院業(yè)務(wù)，醫(yī)生沒必要外出掙錢。

因此，我國醫(yī)療行業(yè)在人才方面的“怪現(xiàn)狀”形成了醫(yī)療人才的藩籬。社會(huì)資本要舉辦民營醫(yī)院，如若自己培養(yǎng)人才不太現(xiàn)實(shí)，如若想辦法網(wǎng)羅人才，又老鼠拉龜_無處下手。

公立醫(yī)院一家獨(dú)大

從行業(yè)地位來看，公立醫(yī)院占據(jù)了整個(gè)醫(yī)療市場份額的九成（見表），民營醫(yī)院則呈現(xiàn)出數(shù)量多、規(guī)模小、床位少的特點(diǎn)，在整個(gè)醫(yī)療行業(yè)當(dāng)中弱勢地位明顯。

從醫(yī)療格局來看，受歷史發(fā)展的影響，大型綜合公立醫(yī)院主要分布在人口集中的中心城區(qū)。以北京為例，三甲醫(yī)院大部分集中于四環(huán)以內(nèi)，90%以上集中于城六區(qū)，尤其是東西城與海淀、朝陽，輻射了最大的服務(wù)人口。隨著城市化的不斷擴(kuò)張，北京人口分布向郊區(qū)蔓延，三甲醫(yī)院也多以合作辦院、建設(shè)分院等形式向郊區(qū)擴(kuò)展。民營醫(yī)院根本沒有打破這一醫(yī)療格局的能力，僅能以“錯(cuò)位競爭”掙扎求存。

從政策待遇來看，一是稅收，民營醫(yī)院絕大部分為營利性機(jī)構(gòu)，不享有公立醫(yī)院（非營利機(jī)構(gòu)）的免稅政策，一些針對(duì)民營醫(yī)院的稅收優(yōu)惠政策執(zhí)行上有難度，效果也不明顯。上海一家民營醫(yī)院就表示，算上稅負(fù)和政府補(bǔ)貼，民營醫(yī)院的成本至少要比公立醫(yī)院高出16%。二是法律法規(guī)，首先，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)在命名上，根據(jù)現(xiàn)行的工商登記規(guī)定，一家民營醫(yī)院要在同一城市投資第二家民營醫(yī)院時(shí)，必須重新命名，而不能使用××分院的字樣；其次，目前我國規(guī)定不論是民營醫(yī)院還是公立醫(yī)院，許多設(shè)備的購置需經(jīng)衛(wèi)生主管部門審批，民營醫(yī)院在此方面相對(duì)劣勢。三是醫(yī)保，民營醫(yī)院本身受制于規(guī)模偏小、醫(yī)技水平偏低，在申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)上又有先天弱勢，容易受到審批部門的歧視，發(fā)展至今，獲得醫(yī)保資格的民營醫(yī)院仍然寥寥。除此之外，“管辦不分”也影響到了公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的公平競爭。

歷史原因和現(xiàn)實(shí)發(fā)展環(huán)境造就了公立醫(yī)院一家獨(dú)大的局面，公平政策環(huán)境的建立不可能一蹴而就，在相當(dāng)長一段時(shí)間內(nèi)，民營醫(yī)院都難以享有“國民待遇”，更不可能迅速成長為與公立醫(yī)院相抗衡的力量。

公辦民營路徑

筆者在《第三路徑——見證門頭溝區(qū)醫(yī)院改革》一書中曾經(jīng)提到，推動(dòng)公立醫(yī)院改革的新思路即“引入民營資本形成競爭，倒逼公立醫(yī)院改革”。實(shí)際上，國家這些年來不斷在鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)方面出臺(tái)政策，除了增加醫(yī)療衛(wèi)生資源供給的意圖之外，未嘗沒有這一層意思在其中。

但是，從前文分析我們可以得出結(jié)論，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)困難重重，且并非短期內(nèi)能夠克服。要在醫(yī)療行業(yè)真正實(shí)現(xiàn)公辦公營、公辦民營和民辦民營這一“三足鼎立，百鳥齊飛”的良性競爭局面，就必須要經(jīng)歷一個(gè)公辦民營發(fā)展壯大的歷程。

公辦民營是將公立醫(yī)院交給專業(yè)的民營機(jī)構(gòu)來進(jìn)行運(yùn)營，民營機(jī)構(gòu)僅僅取得公立醫(yī)院的經(jīng)營權(quán)，并不改變公立醫(yī)院的屬性，還可以繼續(xù)享受公立醫(yī)院的政策，減少審批環(huán)節(jié)。同時(shí)，通過企業(yè)化管理，提升原有醫(yī)務(wù)人員能力，激發(fā)其活力，解決社會(huì)辦醫(yī)的最大難題—_^、才來源問題。這樣，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)小、困難也小。

需要注意的是，公立醫(yī)院的運(yùn)營權(quán)也不是給誰都能成事的，能夠取得運(yùn)營權(quán)的專業(yè)民營機(jī)構(gòu)至少需要達(dá)到以下三個(gè)條件：一是要熟悉企業(yè)運(yùn)營，能夠用企業(yè)化運(yùn)營來提升醫(yī)院效率；二是要有豐富的醫(yī)院管理經(jīng)驗(yàn)，掌握現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的建立與運(yùn)作；三是要具有社會(huì)企業(yè)的性質(zhì)，運(yùn)營過程始終不偏離“公益性”的目標(biāo)。

只有通過這一歷程，我們才可以培育出真正能夠民辦民營的社會(huì)資本力量。也只有通過這一歷程，對(duì)公平政策環(huán)境的建立給予時(shí)間和空間，抑或倒逼。

目前，國有資本在醫(yī)療行業(yè)當(dāng)中一家獨(dú)大的局面正逐漸被打破，國有資本與社會(huì)資本“你中有我，我中有你”已經(jīng)端倪初露。相信在不久的將來，醫(yī)療行業(yè)的公平、良性競爭將會(huì)實(shí)現(xiàn)。