李文芳

【中圖分類號】R714.21 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1004-4949（2013）06-86-02

人工流產(chǎn)是避孕失敗的補(bǔ)救措施。人流并發(fā)子宮穿孔時(shí)，可造成內(nèi)出血、臟器損傷、感染等嚴(yán)重后果?，F(xiàn)對我院近年來收治的40例進(jìn)行回顧性的分析，并討論應(yīng)吸取的教訓(xùn)和處理原則。

1 臨床資料

1.1 一般資料： 2009年6月-2011年6月，我院病房收治人流并發(fā)子宮穿孔40例，其中外院轉(zhuǎn)來30例，本院發(fā)生10例。

1.2 年齡分布： 22—26歲12例，26-35歲20例，≥35歲8例。年齡最大45歲，最小22歲。

1.3 子宮病因分析（見附表）： 有的病例有兩種以上病因。

從表中可見，哺乳期子宮占首位。哺乳期子宮穿孔的15例中，空吸穿孔10例。院外哺乳期子宮穿孔9例中，空吸穿孔8例。

畸形子宮7例中，雙角子宮4例，雙子宮2例，縱隔子宮1例。其中術(shù)前未明確診斷者5例。

1.4 使用器械與子宮穿孔的關(guān)系： 吸頭所致者20例（50%），探針14例（35%），卵圓鉗3例（7.5%），刮匙2例（5%），擴(kuò)張器1例（2.0%）。人流所致子宮穿孔以吸頭多見，其次為探針。

1.5 子宮穿孔部位： 穿孔部位經(jīng)剖腹探查證實(shí)14例，經(jīng)陰道探查證實(shí)8例，共22例（另18例因記錄不詳，未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)）。其中峽部13例，宮角部10例，宮體部6例，宮底部5例。有的病例有兩處穿孔。穿孔部位以峽部多見，其次為宮角部。

1.6 診斷依據(jù)

1.6.1 探查宮腔深度與孕周或婦科檢查不符者17例，其中同時(shí)有劇烈腹痛14例，陰道出血多和內(nèi)出血各1例。

1.6.2 吸出或鉗夾出盆，腹腔內(nèi)容物共14例，其中大網(wǎng)膜8例、脂肪組織5例、腸管1例。1例合并闊韌帶血腫。

1.7 處理

1.7.1 剖腹手術(shù)：共17例： 指征：（1）吸出或夾出大網(wǎng)膜、脂肪組織和腸管共14例，有6例要求同時(shí)作絕育術(shù)。（2）陰道出血達(dá)800ml 1例。（3）內(nèi)出血達(dá)2400ml 1例。（4）以絕育術(shù)為指征1例。

1.7.2 手術(shù)方式： 經(jīng)腹行子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)15例。其中9例因吸刮不全或漏吸，在子宮穿孔修補(bǔ)前行吸刮術(shù)；于子宮穿孔口行吸刮術(shù)5例，1例同時(shí)行取環(huán)術(shù)；因穿孔小，從體部剖宮吸刮2例；在剖腹直視下經(jīng)陰道吸刮2例。

有2例合并腸管漿肌層損傷，3例合并大網(wǎng)膜損傷，于穿孔修補(bǔ)后分別行腸管漿肌層修補(bǔ)術(shù)及大網(wǎng)膜部分切除術(shù)；1例腹腔內(nèi)見異位節(jié)育環(huán)而予以取出。7例要求絕育，修補(bǔ)子宮后行兩側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)。

行子宮次全切除+雙側(cè)輸卵管切除術(shù)2例。此2例中，1例系合并腸管多處損傷，為預(yù)防感染而行子宮次全切除，同時(shí)行回腸部分切除端端吻合術(shù)及乙狀結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)；另1例合并闊韌帶血腫而行子宮次全切除，同時(shí)行闊韌帶血腫挖出術(shù)。

1.8 保守治療：共21例

1.8.1 指征： 子宮穿孔較?。ㄈ缣结?、擴(kuò)張器穿孔者）、無臟器損傷、無內(nèi)出血、無大量陰道出血，血壓、脈搏正常而穩(wěn)定者。

21例中，除空吸3例和吸刮已完成1例外，尚有17例吸宮不全或漏吸。除2例單純探針穿孔，要求繼續(xù)妊娠外（后來失訪），其余19例均請有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師避開穿孔處經(jīng)陰道吸刮或鉗刮成功。

1.8.2 經(jīng)陰道吸刮時(shí)間： 7例（本院發(fā)生）于穿孔當(dāng)天完成；17例（外院轉(zhuǎn)來）穿孔經(jīng)用抗生素治療并觀察3天后，再行吸刮術(shù)或鉗刮術(shù)。

保守治療者，吸刮或鉗刮術(shù)前、術(shù)后均應(yīng)用廣譜抗生素，術(shù)后加用催產(chǎn)素，并嚴(yán)格觀察血壓、脈搏和體溫。

住院最短時(shí)間3天，最長時(shí)間14天，無并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。

2 討論

人流術(shù)是常用手術(shù)，雖不復(fù)雜，但憑感覺操作，稍有不慎即易發(fā)生各種并發(fā)癥，以子宮穿孔最為嚴(yán)重。本組中有1例因子宮穿孔導(dǎo)致多處腸管損傷，及時(shí)行剖腹探查，切除部分回腸+子宮次全切除術(shù)。另1例子宮穿孔，造成闊韌帶血腫而行子宮次全切除術(shù)+闊韌帶血腫挖出術(shù)。上述病例如診斷不及時(shí)，可危及生命。

從本組資料分析看，人流所致子宮穿孔多因手術(shù)者思想不夠重視，未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)則所致，應(yīng)吸取以下幾點(diǎn)教訓(xùn)。

2.1 提高哺乳期妊娠的診斷水平： 本組哺乳期子宮穿孔16例，占子宮因素的首位，其中10例系空吸所致，即將哺乳期停經(jīng)誤診為早孕。因此，對此類患者除根據(jù)停經(jīng)史、癥狀、體癥及哺乳妊娠試驗(yàn)外，必要時(shí)應(yīng)進(jìn)一步采用B超檢查或血hCG酶標(biāo)及放免測定，以明確診斷。哺乳期子宮肌壁菲薄、柔軟，如盲目過度吸刮，極易造成損傷與穿孔，進(jìn)而損傷其他臟器[1-2]。

2.2 術(shù)前應(yīng)查清子宮大小及有無畸形： 當(dāng)人流時(shí)發(fā)現(xiàn)宮腔大小、深度與孕周及術(shù)前婦科檢查不相符，又僅能吸出少量蛻膜組織時(shí)，應(yīng)考慮子宮畸形之可能，有必要再次作婦科檢查，以明確子宮大小與位置是否與刮宮操作的方向一致，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)畸形子宮，避免穿孔。劉鴻斌[1]提出，此類患者應(yīng)作B超檢查，確診后再細(xì)心操作，可減少子宮穿孔的發(fā)生。

2.3 人流操作時(shí)避免用力過猛： 當(dāng)器械進(jìn)入宮腔時(shí)遇到阻力，可能是器械屈度不適應(yīng)子宮的高度，應(yīng)復(fù)查明確之；吸刮子宮雙角部時(shí)，應(yīng)注意此處肌層菲薄，不可用力過猛；當(dāng)大塊組織已吸出，子宮縮小時(shí)，應(yīng)及時(shí)降低負(fù)壓至13.5—27.5KPa，以避免穿孔。本組中，穿孔部位以峽部占首位，宮角部第二位；畸形子宮和瘢痕子宮穿孔以峽部多見，吸頭穿孔以宮角部多見。

2.4 提高對子宮穿孔高危因素的認(rèn)識：

從本資料分析看，高危因素中有哺乳期子宮、屈位子宮、畸形子宮、瘢痕子宮和口服避孕藥子宮。當(dāng)有高危因素存在時(shí)，術(shù)者操作更應(yīng)謹(jǐn)慎細(xì)心[3]。

2.5 子宮穿孔的處理原則：

確診后應(yīng)立即停止手術(shù)，詳細(xì)檢查，以了解穿孔大小、位置，有無擦傷鄰近臟器及活動性出血等。如刮出或鉗夾出盆，腹腔組織，應(yīng)立即剖腹探查，與高琴[4]提出的剖腹指征一致。要落實(shí)避孕節(jié)育措施，提高避孕節(jié)育效果，盡量避免人工流產(chǎn)，特別是大月份人工流產(chǎn)術(shù)；要提高對早孕的確診率，避免空吸直接損傷子宮壁。要嚴(yán)格按照《計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例》規(guī)定，落實(shí)計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)準(zhǔn)入制度，未取得計(jì)劃生育執(zhí)業(yè)許可的單位，不得開展計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)；未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證者，不允許做計(jì)劃生育手術(shù)；實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)要嚴(yán)格遵守《計(jì)劃生育技術(shù)常規(guī)》，手術(shù)中做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、細(xì)，一絲不茍做好每一例手術(shù)。

參考文獻(xiàn)

[1]徐增祥，楊辛，盛韻姑主編.婦產(chǎn)科急診學(xué).人民軍醫(yī)出版社，2004.

[2]樂杰主編.婦產(chǎn)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2008.

[3]劉鴻斌.生殖道畸形和計(jì)劃生育手術(shù).上海醫(yī)學(xué)，1998.

[4]高琴.人工流產(chǎn)致子宮穿孔的處理.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，1999.