張素花

【摘 要】目的：經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的67例剖宮術(shù)后瘢痕妊娠經(jīng)腹部彩色多普勒（TAS）及經(jīng)陰道彩色多普勒（TVS）超聲表現(xiàn)及對(duì)其中12例誤診原因進(jìn)行回顧分析，提高超聲對(duì)其診斷準(zhǔn)確率。方法：對(duì)67例本院經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，并查找其中12例誤診原因。結(jié)果：剖宮術(shù)后瘢痕妊娠（Caesarean Scar Pregnancy ，cps）， TAS+TVS診斷符合率81%，TAS+TVS檢查診斷符合率較TAS診斷符合率顯著提（P<0.01）。結(jié)論：TAS+TVS可提高剖宮術(shù)后瘢痕妊娠的早期診斷準(zhǔn)確率，同時(shí)能動(dòng)態(tài)觀察病灶及血供情況，對(duì)指導(dǎo)臨床治療方案及監(jiān)測治療效果等方面具有重要意義，停經(jīng)時(shí)間短、妊娠囊占據(jù)宮腔、妊娠囊過小及只貼著瘢痕表面、混合包塊型者、血供多少以及結(jié)合臨床不緊密是誤診的重要原因。

【關(guān)鍵詞】剖宮術(shù)后瘢痕妊娠；腹部彩色多普勒；陰道彩色多普勒

[Abstract] objective： confirmed by surgery and pathology in 67 cases of postoperative scar pregnancy after cutting palace abdominal color doppler （TAS） and transvaginal color doppler ultrasound （TVS） performance and to retrospective analysis of 12 cases misdiagnosed reasons， improve the ultrasound diagnostic accuracy rate. Methods： the 67 cases confirmed by surgery and pathology in our hospital cesarean section scar pregnancy after abdominal and transvaginal color doppler examination results were retrospectively contrast analysis， and find the reasons for 12 cases were misdiagnosed. Results： postoperative scar pregnancy cutting palace （caesarean scar pregnancy， CPS）， TAS + TVS diagnosis coincidence rate 81%， TAS + TVS inspection diagnosis coincidence rate significantly lift the TAS diagnosis coincidence rate （P < 0.01）. Conclusion： TAS + TVS can improve postoperative scar pregnancy early diagnosis accuracy， cutting palace can dynamically observed lesions and blood supply situation at the same time， to guide clinical treatment and monitoring the efficacy of treatment is of great significance， uterine cavity， pregnancy and menopause time is short， gestational sac sac is too small and only with scar surface， mixed type bag piece， how much blood supply， and combined with clinical closely is the important reason for misdiagnosis.

[key words] cutting palace abdominal postoperative； scar pregnancy color； doppler vaginal color doppler

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠是婦科急腹癥之一，若未即時(shí)正確診斷而延誤，隨病程進(jìn)展，很多病人極易發(fā)生子宮破裂、發(fā)生難以控制的大出血，甚至需行子宮切除術(shù)，為了進(jìn)一步提高超聲對(duì)宮瘢痕的早期診斷，現(xiàn)將67例我院手術(shù)及病理證實(shí)的瘢痕妊娠經(jīng)腹彩色多普勒（Transabdominal Sonography，TAS）及經(jīng)陰道彩色多普勒（Transvaginal Sonography，TVS）聯(lián)合檢查結(jié)果進(jìn)行回顧性分析如下：

1 資料與方法

1.1 本組67例患者為我院2002年9月至2013年9月婦科臨床疑為妊娠患者。年齡20～37歲，平均年齡29歲，有明確停經(jīng)史60例，腹痛30例，陰道不規(guī)則出血25例，婦檢附件觸及包塊20例，尿妊陽性、弱陽性例67例。

1.2 使用儀器為GE700，百勝DU8、腹部探頭頻率為3.5MHz，陰道探頭為5～7.0MHz，所有患者均行經(jīng)腹部及經(jīng)陰道彩色多普勒檢查。先行經(jīng)腹部彩色多普勒掃查，取平臥位，適度充盈膀胱，經(jīng)腹壁縱切、橫切及斜切等多方位掃查，而后囑患者盡量排空尿液，與病人溝通，消除病人顧慮，取得病人配合，取截石位行經(jīng)陰道彩色多普勒掃查，將探頭緩緩伸進(jìn)陰道，并旋轉(zhuǎn)探頭，左手觸病人的前腹壁，臀部墊枕頭，患者平靜呼吸，做多切面掃查，獲取最佳圖像凍結(jié)，觀察子宮形態(tài)、大小、子宮瘢痕厚度，宮腔回聲及雙附件區(qū)，包塊大小，腹盆腔積液，重點(diǎn)觀察病灶區(qū)回聲特點(diǎn)，與宮腔的關(guān)系、周圍肌層組織包繞情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：用計(jì)數(shù)資料χ2檢驗(yàn)

2 結(jié)果

2.1 TAS及TAS+TVS對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診斷的比較

全組經(jīng)手術(shù)及病理確診67例。TAS診斷正確者40例，漏診8例，誤診19例，診斷符合率55%。TAS+TVS診斷正確者54例，漏診1例，誤診12例，其中誤診為宮腔早孕3例，不全流產(chǎn)2例、絨癌、子宮動(dòng)靜脈瘺、肌瘤囊性變、子宮腺肌瘤、宮頸妊娠、宮腔腺瘤樣增生、子宮漿膜下囊腫各1例，診斷符合率81%，孕囊型30例，混合型24例。TAS+TVS檢查診斷符合率較TAS診斷符合率顯著提（P<0.01）。

3 討論

3.1 子宮瘢痕妊娠（Cesarean Scar Pregnancy，CSP）主要是指剖宮產(chǎn)術(shù)后胚囊種植于子宮的瘢痕處，是一種罕見的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。典型的超聲表現(xiàn)是前峽部缺口處胚囊回聲或混合性回聲。文獻(xiàn)報(bào)道在所有妊娠中子宮瘢痕處妊娠發(fā)生率為1/1800～1/2200，在剖宮產(chǎn)史的婦女中子宮瘢痕處妊娠發(fā)生率占0.15%，異位妊娠中的子宮瘢痕處妊娠的發(fā)生率為1%～6%[1]。 瘢痕處是子宮血管入口處，有豐富的血供，且瘢痕處肌壁薄，平滑肌成分少影響子宮收縮，因此在該部位妊娠破裂相當(dāng)危險(xiǎn)。Vial等提出CSP有兩種類型：（1）內(nèi)生型絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m腔內(nèi)發(fā)展，有繼續(xù)妊娠至中晚期，偶爾存活可能，但存在著因前置胎植入導(dǎo)致妊娠中晚期子宮破裂及大出血的危險(xiǎn)，危及產(chǎn)婦生命。（2）外生型絨毛種植在瘢痕處不斷向?qū)m壁發(fā)展，孕囊在子宮肌層生長，可能在妊娠早期即引起子宮穿孔，破裂，大出血或在自然流產(chǎn)，刮宮時(shí)不能完全剝離甚至植入斷裂的血管因肌層收縮差不能自然關(guān)閉，常發(fā)生致命性大出血[2]。雖瘢痕處妊娠較少見但近年來有增加的趨勢，輔助生育技術(shù)的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)今診斷技術(shù)的不斷進(jìn)步，前幾年剖宮產(chǎn)率上升，手術(shù)縫合方式由雙層縫合改變?yōu)閱螌涌p合，缺口瘢痕處裂隙存在，現(xiàn)國家生育二胎政策放開，瘢痕妊娠率上升。Vial等在2000年首次提出剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）滋養(yǎng)層定位于子宮前壁與膀胱之間，妊娠物呈橢圓形囊狀回聲或混合性低回聲包塊，均著床于剖宮產(chǎn)切口附近（即子宮前壁下段）；（2）子宮體腔內(nèi)無胎囊；（3）子宮矢狀面掃查視到胚囊與膀胱之間子宮前壁肌層連續(xù)性缺乏，子宮瘢痕部位肌層回聲不均，子宮下段內(nèi)膜形態(tài)失常[3]?；蚵曄駡D表現(xiàn)為孕囊型和混合型。其中孕囊型分為3型：孕囊位于切口表面，血流不豐富；孕囊陷入切口內(nèi)，血流豐富；孕囊自切口處向膀胱方向突起，血流豐富[4]。超聲診斷為妊娠的指征包括妊娠囊、混合型包塊、子宮內(nèi)膜增厚，TAS及TVS都是妊娠的重要檢查方法，陰道彩超是診斷CSP的最基本檢查技術(shù)，其敏感性為84.6%[5]。TVS用高頻率探頭，圖像分辨率高，對(duì)宮內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示較清晰?？筛逦@示妊囊與子宮內(nèi)膜關(guān)系，妊囊周邊肌層顯示，疤痕處、宮腔下段結(jié)構(gòu)層次。對(duì)瘢痕妊娠的診療方法的選擇及保守治療定期隨訪提供依據(jù)。

3.2 回顧分析誤診病例

本組誤診12例，孕囊型占5例，混合型占7例。孕囊型3例誤為宮內(nèi)早孕，1例誤為宮頸妊娠，另1例誤為子宮漿膜下囊腫。誤為宮內(nèi)早孕1例停經(jīng)時(shí)間短，妊囊小，CDFI孕囊周邊未顯示血流信號(hào)，但看見妊囊下緣緊貼瘢痕處，8周后復(fù)查時(shí)，見妊囊與瘢痕間血流信號(hào)稍豐富。另2例為妊囊大占據(jù)宮腔，胚胎存活，囊壁貼著瘢痕表面，當(dāng)時(shí)對(duì)瘢妊娠的認(rèn)識(shí)不足，瘢痕處未行彩色多普勒檢查而誤診，故當(dāng)妊娠囊位于宮腔內(nèi)貼著瘢痕表面時(shí)，必須用彩色多普勒檢查貼著處血流情況，即使是短棒狀血流，因此筆者認(rèn)為應(yīng)該給臨床醫(yī)生提示，同時(shí)當(dāng)妊囊下緣貼緊瘢痕處時(shí)均需于彩超報(bào)告單中提示妊囊下緣與瘢痕關(guān)系密切，提醒臨床醫(yī)生重視。本組中有3例早孕時(shí)僅顯示短棒狀血流，孕婦未采納婦科醫(yī)生建議終止妊娠孕，婦未采取措施而觀察到中晚孕時(shí)轉(zhuǎn)歸為前置胎盤植入，圖1和圖2為一孕婦不同孕期的聲像表現(xiàn)。回顧分析誤為宮頸妊娠者，該孕婦于第一次行剖宮產(chǎn)時(shí)進(jìn)行子宮定位，子宮位置高，膀胱又過度充盈，造成子宮下段拉長，把峽部當(dāng)成宮頸所致。而子宮漿膜下囊腫，當(dāng)時(shí)囊位于子宮前壁與膀胱之間，部分囊壁與瘢痕關(guān)系密切，囊大小已達(dá)2厘米，可囊壁薄且光滑，并未見胚芽及心管搏動(dòng)，與妊囊壁呈雙環(huán)征可鑒別。對(duì)于混合型，包塊均較大，部分?jǐn)D向?qū)m腔，部分?jǐn)D壓宮壁，使宮壁變薄，超聲確診能難度，這部分孕婦需結(jié)合臨床及血HCG檢查。

總之，TAS與TVS對(duì)宮內(nèi)異位妊娠提供重要診斷信息，對(duì)臨床上疑異位妊娠者停經(jīng)時(shí)間短應(yīng)行TVS檢查。特別是妊囊下緣貼近瘢痕處者，需行彩色多普勒檢查，尋找血流信息，為有生育要求的患者爭取時(shí)機(jī)，同時(shí)避免延誤診斷，減少異位妊娠及子宮破裂的發(fā)生。檢查中根據(jù)實(shí)際情況，必要時(shí)TAS與TVS聯(lián)合應(yīng)用，可對(duì)臨床提供更多診斷信息。

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