胡小翠

【摘 要】目的：探討巨大宮頸肌瘤的治療方法和療效。方法： 28例巨大宮頸肌瘤均行手術(shù)治療，4例強(qiáng)烈要求保留子宮者行單純肌瘤剝除術(shù)，其余24例均行子宮全切術(shù)。結(jié)果：28例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間1.5小時(shí)至4小時(shí)，術(shù)中出血量100 ～800ml。術(shù)后無(wú)盆腔血腫、感染、周?chē)K器損傷的發(fā)生。保留子宮的4例，術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)，B超顯示子宮恢復(fù)良好。

【關(guān)鍵詞】子宮頸部巨大肌瘤；手術(shù)

子宮頸部巨大肌瘤是生長(zhǎng)緩慢的良性腫瘤，病史常不清，因嵌頓與盆腔深部給診斷及治療帶來(lái)困難，甚至誤診誤治。2010年3月至2013年7月我院收治了宮頸部巨大肌瘤28例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例患者，均為經(jīng)產(chǎn)婦，38～60歲，術(shù)前診斷為盆腔包塊4例、子宮肌瘤6例、卵巢腫瘤4例、宮頸肌瘤14例，誤診率為50%。根據(jù)生長(zhǎng)部位，其中后壁型12例、側(cè)壁型7例、前壁型9例。最大24cm×18cm×16cm，最小11cm×11cm×8cm。

1.2 癥狀、體征 月經(jīng)改變經(jīng)量增多11例，患者自?huà)屑鞍鼔K10例，尿頻，下腹脹痛5例，無(wú)明顯自覺(jué)癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)8例，部分患者可同時(shí)具有2～3種癥狀。檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)盆腔包塊誤診為宮體肌瘤，在肌瘤上方的宮體又誤診為突起的漿膜下肌瘤10例，宮頸拉平并觸及宮頸后穹隆內(nèi)突起的腫瘤11例，宮頸口被推向恥骨聯(lián)合后方無(wú)法暴露10例。

1.3 特殊病歷摘要 患者，女，41歲，于2013年5月7日以盆腔腫物收入院。該患者3日前婦科普查，B超示子宮頸肌瘤，無(wú)不適感，未治療，近10天自覺(jué)下腹脹，腰骶部不適而來(lái)院。入院后查體，T 36.6℃，P 80次/min，R 20次/min，BP 120/75mmHg，一般狀態(tài)良好，營(yíng)養(yǎng)中等，中孕腹型。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)型，陰道后穹隆所占據(jù)，質(zhì)硬，不活動(dòng)，宮頸管被拉向上方，宮頸無(wú)法暴露、陰道白色分泌物少許，宮體雙側(cè)附件觸及不清，盆腹腔被腫物所占據(jù)，底部達(dá)擠上二指，但與盆壁略有間隙，腫物表面不規(guī)則。三合診腫物位于直腸前方。彩超及盆腔CT報(bào)告“盆腔實(shí)體性腫物，宮頸肌瘤可能性大”。術(shù)前診斷“子宮頸肌瘤”。會(huì)診并通知家屬知情簽字后決定行子宮全切術(shù)，保留雙側(cè)附件。手術(shù)于2013年5月13日進(jìn)行，麻醉方式采用連續(xù)硬膜外麻醉。術(shù)中見(jiàn)圍繞宮頸四周多發(fā)，呈不規(guī)則形。瘤體大小不等，占據(jù)整個(gè)盆腹腔，與周?chē)M織無(wú)粘，左側(cè)宮頸肌瘤如孕6月多大，子宮比正常稍大，子宮被推至臍上偏右側(cè)，失去正常形態(tài)，宮旁?xún)蓚?cè)血管極度充盈如水管狀，宮頸肌瘤漿膜層血管充盈粗大，兩側(cè)盆壁水腫，兩側(cè)闊韌帶水腫，失去正常形態(tài)，子宮園韌帶被貼于宮頸肌瘤上難以分辯，膀胱子宮腹膜反折被牽扯極度向上變形，雙側(cè)輸卵管充血增粗，雙側(cè)卵巢稍大，點(diǎn)狀黑色如異位灶。術(shù)前請(qǐng)泌尿科上臺(tái)行膀胱鏡置輸尿管導(dǎo)管，因肌瘤壓迫尿道及輸尿管解剖異位而無(wú)法進(jìn)行置管。肌瘤且緊貼盆壁不能提至腹腔外，術(shù)中決定邊分離，邊切除肌瘤。分離至子宮頸內(nèi)口水平處見(jiàn)左側(cè)輸尿管穿行于兩個(gè)腫瘤結(jié)節(jié)之間，分離切除較為困難，出血較多，約800ml，術(shù)中輸血400ml，肌瘤重5100g。術(shù)后7天患者痊愈出院。病理報(bào)告：多發(fā)性平滑肌瘤，平滑肌細(xì)胞增生活躍。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果 24例子宮頸巨大肌瘤行全子宮切除術(shù)，2例巨大宮頸肌瘤行剔除術(shù)。手術(shù)時(shí)間最短1.5h，最長(zhǎng)4h，術(shù)后出血最少100ml，最多800ml，（稱(chēng)重法+容積法。1.03g相當(dāng)于1ml血液）。術(shù)后無(wú)盆腔血腫、感染、周?chē)K器損傷的發(fā)生。保留子宮的4例，術(shù)后3個(gè)月隨訪(fǎng)，B超顯示子宮恢復(fù)良好。

2.2 并發(fā)癥 一例術(shù)中檢查左側(cè)輸尿管無(wú)蠕動(dòng)，膀胱鏡檢發(fā)現(xiàn)膀胱左側(cè)輸尿管入口處有縫線(xiàn)，置管困難，拆除左側(cè)骶韌帶及主韌帶處二針縫線(xiàn)后膀胱置管順利，左側(cè)輸尿管蠕動(dòng)正常。無(wú)膀胱、直腸等鄰近臟器的損傷，無(wú)難以控制的出血。

3 討論

3.1 宮頸肌瘤臨床特點(diǎn)：宮頸肌瘤是子宮肌瘤的一種特殊類(lèi)型，臨床少見(jiàn)，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率0.95%～10%不等[1]。宮頸肌瘤在外觀(guān)及組織學(xué)形態(tài)上與子宮肌瘤相似，可來(lái)源于宮頸結(jié)締組織及平滑肌細(xì)胞，但也有學(xué)者認(rèn)為宮頸含平滑肌很少，遠(yuǎn)不如宮體部，特別是宮頸陰道段，幾乎無(wú)平滑肌組織，因此認(rèn)為可能來(lái)自于血管平滑肌細(xì)胞。子宮頸肌瘤按部位分四種類(lèi)型：前壁、后壁、側(cè)壁及懸垂壁（黏膜下）[2]，不同類(lèi)型肌瘤處理方法不同[3-4]。手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)患者年齡、生育要求、肌瘤大小和部位、是否需要保留子宮等而定。婦科檢查特征：子宮頸肌瘤局部增大突出，對(duì)側(cè)變成一薄片，宮頸呈月牙形，后穹隆消失，宮口上移，宮口松，手指可進(jìn)入。肌瘤增大充滿(mǎn)整個(gè)盆腔，正常的宮體被頂入腹腔，似一漿膜下肌瘤。B超：可見(jiàn)宮頸膨大，包塊與宮頸界線(xiàn)不清等，較大的宮頸肌瘤典型聲像圖為在巨大的腫瘤上方有一正常大小的子宮圖像，可見(jiàn)宮腔線(xiàn)，尤其放置宮內(nèi)節(jié)育器者，可見(jiàn)節(jié)育器的聲影，整個(gè)子宮圖像如“貓頭鷹”，手術(shù)中所見(jiàn)宮頸管膨隆，形如“不倒翁”。

3.2 誤診原因分析 宮頸肌瘤因生長(zhǎng)緩慢、肌瘤增大，嵌頓于盆腔內(nèi)，逐漸充滿(mǎn)盆腔，子宮被肌瘤上推，猶如肌瘤上方一個(gè)結(jié)節(jié)，易誤診為盆腔腫塊或漿膜下肌瘤，婦科檢查及B超時(shí)，應(yīng)注意區(qū)分在腫塊上方正常子宮體及宮頸部突出的肌瘤結(jié)節(jié)，以減少誤診。

3.3 手術(shù)體會(huì) 因肌瘤將膀胱推至較高位置，進(jìn)腹時(shí)在切口上端將腹膜分離較薄時(shí)再切開(kāi)，以免損傷膀胱。打開(kāi)腹腔后先辨清肌瘤與宮頸、宮體、膀胱的關(guān)系。肌瘤大者，子宮血管不清楚，術(shù)野暴露不好，可先剝除肌瘤，使局部解剖恢復(fù)原狀。肌瘤剝出要點(diǎn)：瘤體基底部用縮宮素封閉注射，促進(jìn)子宮肌收縮，剪開(kāi)子宮膀胱返折腹膜，或子宮直腸返折腹膜，然后從肌瘤最突出處橫行或梭形切開(kāi)肌層及假包膜，長(zhǎng)度要達(dá)到肌瘤徑線(xiàn)的2/3～3/4，方向與子宮血管平行，深度要達(dá)部分瘤體，寧深勿淺，因?yàn)榘埩^大，會(huì)自然裂開(kāi)與肌瘤分離，快速分離包膜，剝離容易且出血不多，反之如切開(kāi)深度不夠，則剝離較難，容易出血。剝離過(guò)程中，包膜內(nèi)如有活動(dòng)性出血應(yīng)立即結(jié)扎，滲血明顯者可用手壓迫剝離后的瘤體，另一手繼續(xù)快速剝離。瘤體剝出后，可穿越瘤腔基底縫閉瘤腔止血或紗布?jí)浩戎寡中g(shù)繼續(xù)進(jìn)行，阻斷子宮血供。

此手術(shù)操作在包膜內(nèi)進(jìn)行，可推開(kāi)周?chē)K器，避免損傷。后壁肌瘤向后推離直腸深達(dá)子宮直腸凹，向前分離膀胱達(dá)肌瘤下極。剝離前壁肌瘤時(shí)要特別小心膀胱，切開(kāi)肌瘤被膜后，剝離膀胱要達(dá)陰道穹隆部，如膀胱與肌瘤之間過(guò)于狹窄無(wú)法剝離時(shí)先剝離肌瘤后方，然后，將腫瘤向上牽引再剝離前方。向側(cè)壁生長(zhǎng)肌瘤，子宮血管和輸尿管明顯移位。有時(shí)輸尿管被推向腫瘤前方被拉長(zhǎng)變扁不易辨別此時(shí)要辨別，圓韌帶和輸尿管的位置，對(duì)任何索狀物、管狀增厚組織都應(yīng)該辨認(rèn)，必要時(shí)沿行程追索，絕不能輕易鉗夾或切斷。宮頸肌瘤宮頸口往往擴(kuò)張、拉平、變形、不具體，與陰道界限不清。肌壁間肌瘤還易將宮頸管推擠向?qū)?cè)，使頸管變形，肌瘤剝出后如瘤腔光滑，容易被誤認(rèn)為宮頸或陰道等自然腔穴。在無(wú)法分清宮頸與陰道時(shí)，可以在子宮前壁略低于子宮峽部處作一長(zhǎng)約3cm之橫切口，組織鉗夾持切緣，向外翻轉(zhuǎn)，觀(guān)察內(nèi)壁解剖。陰道壁組織較韌，有較多橫紋皺壁，而宮頸管組織柔軟，為縱行皺壁或皺壁不明顯，以此區(qū)分陰道與宮頸界限，避免殘留宮頸或切除過(guò)多的陰道組織。有時(shí)主韌帶被肌瘤牽拉組織菲薄、疏松，很容易被拉開(kāi)可不處理主韌帶即自穹隆部環(huán)形切除子宮，主韌帶如有出血時(shí)再止血。由于肌瘤下界抵達(dá)陰道穹隆往往將陰道下推，可縱行切開(kāi)陰道前壁沿穹隆環(huán)切下子宮，切勿沿肌瘤下界切除過(guò)多的陰道壁。因此，宮頸肌瘤一經(jīng)確診，宜及早手術(shù)，以減少并發(fā)癥。

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