丁素玲 趙志娟 鮑建

【摘 要】目的：探討子宮癌肉瘤的臨床病理特征及生物學(xué)行為。方法：對10例子宮癌肉瘤的臨床病例資料回顧性研究，并通過HE、免疫組織化學(xué)染色檢測，結(jié)合文獻(xiàn)分析、隨訪。結(jié)果：子宮癌肉瘤臨床癥狀以絕經(jīng)后不規(guī)則陰道流血為主，病理特征為癌與肉瘤兩種成分并存，免疫組化示：癌成分CK（+），部分癌細(xì)胞Vimentin（+），肉瘤成分：Vimentin（+），SMA（+），CD10（+），P53兩者均為陽性。結(jié)論：子宮癌肉瘤是高侵襲性腫瘤，易轉(zhuǎn)移，HE及免疫組織化學(xué)診斷可以提高診斷準(zhǔn)確率，目前手術(shù)治療仍是主要的治療方法。

【關(guān)鍵詞】子宮腫瘤；癌肉瘤；病理

子宮癌肉瘤又稱惡性苗勒管混合瘤（malignant mullerian mixed tumor， MMMT），是由癌和同源性或異源性肉瘤成分組成[1]，其本質(zhì)是化生性癌，對化療和放療均不敏感，預(yù)后差。本文對10例子宮癌肉瘤患者的臨床資料、病理特征及免疫組化特點(diǎn)進(jìn)行回顧和觀察，旨在探討其臨床病理特點(diǎn)、診斷和治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2003年1月至2013年1月我院收治的子宮癌肉瘤患者共10例，患者年齡55～73歲，中位年齡63歲。均為絕經(jīng)后，平均絕經(jīng)年齡48歲。絕經(jīng)到發(fā)病時(shí)間為1～30年，平均時(shí)間12年。隨訪時(shí)間6～60月，平均45.5月。失訪1例，隨訪率90%。

1.2 臨床癥狀及診斷 絕經(jīng)后患者陰道不規(guī)則出血8例，陰道流液2例，從出現(xiàn)癥狀到就診時(shí)間為30d～1年。婦科檢查捫及子宮體增大7例，壓痛1例。術(shù)前7例行診刮術(shù)，診斷為子宮內(nèi)膜不典型增生，局部癌變可能，術(shù)前僅行B超診斷3例，診斷為宮腔息肉2例，宮腔積血1例。

1.3 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、HE染色。并用SP法進(jìn)行免疫組化染色：細(xì)胞角蛋白（CK）、肌動(dòng)蛋白（SMA）、波形蛋白（Vimtin）、CD10、結(jié)蛋白（desmin）、p53均為Dako公司產(chǎn)品。

2 結(jié)果

2.1 巨檢 子宮體積增大，宮腔內(nèi)均可見由內(nèi)膜長出的息肉狀或菜花狀腫物，充滿宮腔并可伸出宮頸外。腫物最大徑6～12cm，表面光滑，質(zhì)軟，切面魚肉樣局部伴有出血壞死及囊性變，腫瘤不同程度地侵犯肌層。

2.2 鏡檢 為混合分布的惡性上皮和惡性間葉成分，癌性成分多為子宮內(nèi)膜樣癌，個(gè)別伴有鱗狀細(xì)胞分化，癌細(xì)胞呈柱狀，有不同程度的異型性。胞漿中等量，嗜酸性或透明。核大小不一，多呈圓形，染色質(zhì)增多深染，核仁明顯，核分裂像易見。肉瘤成分多為梭形細(xì)胞，異源成分有8例為平滑肌肉瘤，瘤細(xì)胞為長梭形，異型性大，核大，染色質(zhì)粗，不規(guī)則，可見瘤巨細(xì)胞，病理性核分裂像易見，2例為子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，瘤細(xì)胞大小較一致，異型性小，可見核分裂像，其間可見類似螺旋動(dòng)脈的小血管，管壁較厚。腫瘤組織不同程度浸潤子宮壁，其中6例浸潤子宮壁全層，2例浸潤子宮壁深肌層，2例浸潤子宮壁淺肌層，2例血管內(nèi)見癌栓。

2.3 免疫組化 10例病例中上皮成分均對CK、EMA有不同程度的陽性表達(dá)：間葉成分均對vimentin呈陽性表達(dá)，其中3例上皮對vimentin也呈陽性表達(dá)；8例間葉成分desmin、SMA陽性，2例CD10部分肉瘤區(qū)域陽性。10例子宮癌肉瘤中的上皮及間葉成分均對p53呈陽性反應(yīng)。

3 討論

子宮癌肉瘤好發(fā)于絕經(jīng)后老年婦女，臨床癥狀主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、流液，有時(shí)伴腹痛腹脹，未絕經(jīng)患者表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂、陰道不規(guī)則出血。本組病例患者年齡55～73歲，平均年齡63歲，均為絕經(jīng)后，術(shù)前診斷有兩例誤診為子宮內(nèi)膜息肉，一例誤診為宮腔積血。

多數(shù)學(xué)者傾向認(rèn)為其來源于具有高度潛在分化能力的苗勒氏管。其病理特點(diǎn)為：腫塊在宮腔內(nèi)常呈息肉狀生長，部分呈菜花樣改變，切面內(nèi)可見到灰白細(xì)膩魚肉樣，可伴出血壞死。組織學(xué)觀察顯示上皮和間葉成分都為惡性，癌的成分通常為腺癌，常見的是子宮內(nèi)膜樣癌、漿液性癌、透明細(xì)胞癌、鱗癌、單一成分存在或幾種成分混合存在；肉瘤成分可以同源性或異源性，同源性成分通常由未分化肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤或子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤組成，異源性腫瘤常由橫紋肌肉瘤、軟骨肉瘤和骨肉瘤組成，腫瘤易發(fā)生肌層浸潤和子宮外播散。診斷時(shí)要與子宮內(nèi)膜腺癌、子宮腺肉瘤、葡萄狀肉瘤相鑒別。子宮免疫組化結(jié)果顯示：10例病例中上皮成分均對CK、EMA有不同程度的陽性表達(dá)；間葉成分均對vimentin呈陽性表達(dá)，其中3例上皮對vimentin也呈陽性表達(dá)；8例間葉成分desmin、SMA陽性，支持平滑肌來源性肉瘤， 2例CD10部分肉瘤區(qū)域陽性，支持是子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤。10例子宮癌肉瘤中的上皮及間葉成分均對p53呈陽性反應(yīng)。

子宮癌肉瘤是高度侵襲性腫瘤，高復(fù)發(fā)率，高轉(zhuǎn)移率，高病死率，5年總生存率為14%～62%[2]，文獻(xiàn)提出與Ⅲ度子宮內(nèi)膜癌、漿液和透明細(xì)胞子宮內(nèi)膜癌的亞型相比，子宮癌肉瘤的預(yù)后更差，早期癌肉瘤較差的預(yù)后是由較高的肺轉(zhuǎn)移所致，并由此推斷盡管子宮內(nèi)膜癌肉瘤起源于上皮性癌，但其內(nèi)部更具侵襲性的腫瘤生物學(xué)特征提示此亞型并不包含于高危上皮性子宮內(nèi)膜癌中[3]。手術(shù)病理分期、病理學(xué)分型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小、脈管浸潤、組織學(xué)分級、腹腔細(xì)胞學(xué)、宮頸侵犯、深肌層浸潤都是影響預(yù)后的重要因素。

目前子宮癌肉瘤的治療仍以手術(shù)治療為主，早期患者實(shí)行全面的分期手術(shù)，手術(shù)范圍包括：腹腔細(xì)胞學(xué)、經(jīng)腹全子宮雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除、大網(wǎng)膜切除或活檢、腹膜多點(diǎn)活檢，晚期患者行最大程度的腫瘤減滅術(shù)，即收拾殘留病灶d<1.0cm。

術(shù)后可根據(jù)患者的多方面因素和情況來選擇放療、化療或放療聯(lián)合化療的治療。Dusenbery KE等的回顧性研究[4-5]提出盆腔放療可在一定程度上提高局控率但不能改變生存率。而化療的方案主要是順鉑和已環(huán)磷酰胺，Wong等人提出放療聯(lián)合化療的治療可提高總生存率[6]。

鑒于子宮癌肉瘤是高侵襲性腫瘤，尋求有效的治療方案、提高治療效果，改善患者預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，這些都值得進(jìn)一步探討。

參考文獻(xiàn)

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[6]Wong L，See，HT， Khoo-tan HS，etal. Combined adjuvant cisplain and infosfamide chemotherapy and radiotherapy for maligant mixed mullerian tumors of the uters[J]. Int J Gynecol Cancer.2006，16（3）： 1364-1369.