唐銀華　錢美娟

摘 要： 本研究的目的是觀察經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT和傳統(tǒng)氣管切開術(shù)（OT）在ICU的應(yīng)用及護(hù)理差異。主要采取的方法是臨床選擇60例患者（分PDT試驗(yàn)組30例及OT對照組30例），觀察兩組患者的手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量、切口大小及術(shù)后并發(fā)癥并進(jìn)行比較。發(fā)現(xiàn)對照組患者手術(shù)操作時間明顯高于試驗(yàn)組；對照組患者術(shù)中出血量明顯高于試驗(yàn)組；對照組患者切口大小明顯大于試驗(yàn)組；對照組術(shù)后并發(fā)癥明顯多于試驗(yàn)組，且以上差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。可見，經(jīng)皮氣管切開術(shù)（PDT）具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、操作時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，更適合在ICU危重患者搶救中使用，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞： 經(jīng)皮擴(kuò)長氣管切開術(shù) 傳統(tǒng)氣管切開術(shù) 操作優(yōu)勢 ICU危重患者

氣管切開術(shù)（tracheostomy）系切開頸段氣管，放入金屬氣管套管，以解除喉源性呼吸困難、呼吸機(jī)能失?；蛳潞粑婪置谖镤罅羲潞粑щy的一種常見手術(shù)。目前，氣管切開有4種方法：氣管切開術(shù)；經(jīng)皮氣管切開術(shù)；環(huán)甲膜切開術(shù)；微創(chuàng)氣管切開術(shù)（minitracheotomy）。經(jīng)皮氣管切開術(shù)（Percutaneous tracheostomy surgery，PDT））是由Toye和Weinstein于1969年首次介紹，并在1986年再次提出。1985年以后專用器械被投放市場（Shiley lnc，Cook，Inc.）。資料顯示經(jīng)皮氣管切開術(shù)能將病人的機(jī)體損害降低，有利于病人的后期恢復(fù)，能減少醫(yī)務(wù)人操作時間等[1]。由于其具有手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、操作時間短、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，目前臨床應(yīng)用比較廣泛[2]。我院從2008年開始引進(jìn)經(jīng)皮氣管切開手術(shù)，效果較好。

1.資料與方法

1.1一般資料

對行氣管切開病人60例進(jìn)行回顧性臨床對照分析，其中男性36例、女性24例，年齡19-87歲。0T組（2008年1月—2009年12月）和PDT組（2010年1月—2011年6月）。其中慢性阻塞性肺氣腫、呼吸衰竭16例，多發(fā)傷7例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒4例，重型顱腦外傷及腦血管疾病21例，重癥胰腺炎3例，溺水2例，普外科術(shù)后合并肺部感染7例。兩組患者在性別、年齡、危重度評分等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P﹥0.05），具有可比性。

1.2準(zhǔn)備物品

準(zhǔn)備經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開套裝（7號或8號氣囊氣管切開導(dǎo)管1個、穿刺用16G套管針一個、J型導(dǎo)絲一個、皮膚擴(kuò)張導(dǎo)管1個、特殊的尖端帶孔氣管擴(kuò)張鉗1把）、消毒用物、無菌手套、手術(shù)衣、墊肩、氣切接頭、外用生理鹽水、藥物（咪達(dá)唑侖及2%利多卡因）、注射器等。

1.3操作過程

護(hù)士將病人置于仰臥位，雙肩墊起，頸部呈過伸位，術(shù)前保持病人安靜，必要時遵醫(yī)囑予咪達(dá)唑侖靜脈泵入，做好吸痰準(zhǔn)備。手術(shù)醫(yī)生在胸骨上窩與環(huán)狀軟骨中點(diǎn)處用2%利多卡因逐層浸潤麻醉，局麻后于頸前正中線第2、3氣管軟骨環(huán)間作穿刺點(diǎn)，在穿刺點(diǎn)處作一長1～1.5cm的橫向切口，抽2ml鹽水帶塑料外套管的穿刺針垂直于皮膚進(jìn)針，進(jìn)入肌層后與皮膚成30～40度角，有突破感后回吸有大量氣泡涌出，證實(shí)針尖已達(dá)氣管內(nèi)，取出穿刺針，沿塑料外套管內(nèi)置入導(dǎo)絲長約20-25cm，拔除外套管，應(yīng)用擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲進(jìn)行擴(kuò)張，再沿導(dǎo)絲置入擴(kuò)張鉗達(dá)該鉗頂端剛過氣管前壁后則緩慢、鈍性、持續(xù)地擴(kuò)張皮膚至氣管壁諸層結(jié)構(gòu)直至可容納氣管切開導(dǎo)管的寬度，撤出擴(kuò)張鉗，若已經(jīng)口或經(jīng)鼻行氣管插管者，此時退該氣管插管于其尖端位于聲門之下，沿導(dǎo)絲置入氣管切開導(dǎo)管，拔出氣管，切開導(dǎo)管的內(nèi)芯，確認(rèn)氣管切開導(dǎo)管位置正確后，拔出導(dǎo)絲及經(jīng)口或經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管，固定氣管，切開導(dǎo)管，氣囊充氣，接呼吸機(jī)機(jī)械通氣或氣管切開導(dǎo)管內(nèi)吸氧。在手術(shù)過程中監(jiān)測患者面色、呼吸、血壓、血氧飽和度，如PDT失敗，可迅速改行OT[3]。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料采用兩份獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有顯著意義。

2.結(jié)果

兩組患者經(jīng)過手術(shù)時間、術(shù)中出血量的比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3.討論

3.1經(jīng)皮氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)相比，有明顯優(yōu)點(diǎn)。操作簡單快捷，通常只需一兩個人、8～15分鐘便可完成。切口小，損傷血管、神經(jīng)、甲狀腺、食管的概率明顯減少。氣管套管與切口組織接觸緊密，術(shù)后發(fā)生皮下氣腫、出血、切口感染等概率小。ICU醫(yī)生容易掌握，可在床邊進(jìn)行手術(shù)，適用于危重患者的救治[4]。也有學(xué)者提出絕對禁忌：緊急情況下建立人工氣道、嬰兒、臨床情況不穩(wěn)定、預(yù)造瘺部位感染、需要高水平PEEP（>15 cm H2O）或高濃度吸氧（FiO2>0.7）等。盡管PT可在危急情況下成功放置，但不推薦用于緊急建立人工氣道，緊急建立氣道應(yīng)仍然以氣管插管為首選。

3.2經(jīng)皮氣管切開術(shù)雖然相對安全，但由于開展時間相對較晚，醫(yī)師臨床經(jīng)驗(yàn)尚不足，仍存在一定風(fēng)險。術(shù)前須與患者和家屬充分溝通，取得理解，簽署手術(shù)同意書。未進(jìn)行氣管插管的患者床邊需備有氣管插管用物，以備困難置管時緊急使用。試驗(yàn)組早期開展時手術(shù)時間約20分鐘，與醫(yī)生缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，因此手術(shù)必須由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)、經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行。

3.3嫻熟的術(shù)中配合、高質(zhì)量的氣道管理是手術(shù)成功的重要保證。護(hù)理的關(guān)鍵是保持呼吸道通暢，減少氣道損傷，預(yù)防感染及脫管等并發(fā)癥?？剖覂?nèi)成立專門的氣道管理護(hù)理小組，負(fù)責(zé)培訓(xùn)和指導(dǎo)全科護(hù)士。針對氣道護(hù)理流程中存在的問題進(jìn)行改良，促使準(zhǔn)備更充分、配合更默契、氣道管理更規(guī)范。

4.結(jié)論

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，ICU的各項(xiàng)急搶救技術(shù)越來越多，對各級人員提出了更高的要求、更高的標(biāo)準(zhǔn)，而PDT的出現(xiàn)更是符合了這一需求。氣管切開是搶救極危重患者，建立可靠的人工氣道必不可少的重要手段，傳統(tǒng)的氣管切開要求具有較高的?？萍夹g(shù)、操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多[5]。經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)則操作簡單、手術(shù)時間短、出血量少、切口痰液外溢及皮膚紅腫現(xiàn)象明顯減少，更有利于術(shù)后臨床護(hù)理操作，加快患者病情恢復(fù)。本科室自開展經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開以來，手術(shù)均成功，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，再配合嚴(yán)格的護(hù)理操作，取得了良好的臨床效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]邱海波.經(jīng)皮穿刺氣道造口術(shù)[M].臨床技術(shù)操作規(guī)范重癥醫(yī)學(xué)分冊北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：145-147.

[2]戢文利，張驊.經(jīng)皮氣管切開術(shù)在ICU的臨床運(yùn)用.臨床肺科雜志，2009（11）.

[3]莫文慶，鄧虹.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在ICU中的臨床應(yīng)用價值.中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2008（08）.

[4]方衛(wèi)剛，蔣鑫彥.60例經(jīng)皮快速穿刺氣管切開術(shù)結(jié)果分析.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004（11）.

[5]張軍艷，張郭亮.經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)在ICU中的應(yīng)用比較.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2012（04）.