王世吉

電子病案是計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)、或稱(chēng)基于計(jì)算機(jī)的患者記錄，是獲取、存儲(chǔ)、處理、保密、安全、傳輸、顯示患者有關(guān)醫(yī)療信息的技術(shù)，電子病案的使用全面提升了醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量和管理水平，已成為醫(yī)院數(shù)字化發(fā)展的必然趨勢(shì)。但目前，我國(guó)電子病案推廣面臨法律、技術(shù)等諸多問(wèn)題，制約了其優(yōu)越性的發(fā)揮。

一、我國(guó)電子病案存在的問(wèn)題

1.電子病案的安全性問(wèn)題

現(xiàn)階段，電子病案的使用便捷與安全隱患這一矛盾日益突出，相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員缺乏對(duì)電子病案的安全意識(shí)，使電子病案在存儲(chǔ)、使用、管理、傳送等過(guò)程中存在安全隱患：如電子病案經(jīng)修改后無(wú)任何遺留痕跡，也無(wú)法得知操作者的確切身份，來(lái)自系統(tǒng)內(nèi)外部各種安全威脅影響數(shù)據(jù)安全性、可靠性，使電子病案的真實(shí)性難以保障，造成醫(yī)院在醫(yī)患糾紛中舉證困難，處于不利地位，嚴(yán)重影響電子病案的法律效力。因此，現(xiàn)階段電子病案還不能完全取代紙張病案。

2.電子病案的患者隱私權(quán)問(wèn)題

電子病案的應(yīng)用為患者隱私權(quán)保護(hù)帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，其特有的資源共享，網(wǎng)絡(luò)化、信息化的特點(diǎn)擴(kuò)大了患者信息的知情范圍，使患者的個(gè)人信息和醫(yī)療信息更容易泄露，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)如不及時(shí)采取相應(yīng)的防范措施，加強(qiáng)系統(tǒng)內(nèi)部管理及醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，將會(huì)對(duì)患者的隱私權(quán)造成極大威脅。

3.電子病案的法律簽名問(wèn)題

目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院的電子病案中的各種志愿書(shū)、同意書(shū)的簽名及各級(jí)醫(yī)護(hù)人員的簽名都是將需要簽名的電子病案內(nèi)容打印成紙張，然后手寫(xiě)簽名保存，這樣雖然具備了相應(yīng)的法律效力，但電腦中電子病案簽名處的空白信息或不具備法律效力的機(jī)打簽名均使電子病案的完整性和真實(shí)性受到威脅，不利于電子病案的推廣和使用。

4.電子病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題

電子病案以其典型的結(jié)構(gòu)化模式大大提高了醫(yī)務(wù)人員的工作效率。電子病案中相同的病案信息可以復(fù)制使用，這樣雖節(jié)省了書(shū)寫(xiě)時(shí)間，但是如果醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，在復(fù)制文檔后沒(méi)做檢查、沒(méi)根據(jù)患者的具體情況加以修改和完善，這樣就會(huì)出現(xiàn)許多內(nèi)容相同而非針對(duì)每一個(gè)患者病情的電子病案記錄。由于電子病案記錄的內(nèi)容是患者醫(yī)療的原始記錄和法律憑證，如果醫(yī)生不認(rèn)真書(shū)寫(xiě)，出現(xiàn)錯(cuò)誤沒(méi)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、糾正，這樣不但容易出現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題、失去電子病案的客觀性和真實(shí)性，還會(huì)引起不必要的醫(yī)患糾紛。

5.電子病案的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問(wèn)題

電子病案最大的特點(diǎn)是資源共享和網(wǎng)絡(luò)傳輸，但計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)傳輸?shù)囊粋€(gè)重要指標(biāo)就是各系統(tǒng)之間要實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一化和標(biāo)準(zhǔn)化。目前我國(guó)大多數(shù)醫(yī)院研制的電子病案、軟件開(kāi)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)、信息交換標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)等都不盡相同，沒(méi)有形成統(tǒng)一的建設(shè)規(guī)范和數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)，使不同醫(yī)院、不同地區(qū)之間數(shù)據(jù)交換有困難，造成“信息孤島”，制約了其優(yōu)越性的發(fā)揮。

二、解決問(wèn)題的相關(guān)對(duì)策

1.電子病案的安全性問(wèn)題解決對(duì)策

在日常工作中必須建立一套絕對(duì)安全的輸入、輸出和更改制度。安全性主要包括身份確定、使用授權(quán)和應(yīng)負(fù)責(zé)任三方面。身份確定指使用者預(yù)注冊(cè)身份的確認(rèn)，使用授權(quán)界定使用者的使用范圍，而責(zé)任則規(guī)范電子病案使用者對(duì)接觸病歷之后應(yīng)付的職責(zé)。另外醫(yī)院的計(jì)算機(jī)中心平時(shí)也要做好數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)與備份，加強(qiáng)數(shù)據(jù)庫(kù)層面、數(shù)據(jù)層面、網(wǎng)絡(luò)層面、客戶(hù)端層面的安全保障。

2.電子病案的患者隱私權(quán)問(wèn)題解決對(duì)策

筆者認(rèn)為應(yīng)在日常應(yīng)用中通過(guò)加強(qiáng)管理來(lái)保護(hù)患者的隱私權(quán)。就我國(guó)目前來(lái)看，當(dāng)務(wù)之急是確立統(tǒng)一的系統(tǒng)建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范電子病案建設(shè)及共享，使電子病案在共享時(shí)能夠以統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范交換信息，確保系統(tǒng)的安全穩(wěn)定，從而保障電子病案中患者隱私信息的安全。另外還需要強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員法律意識(shí)，實(shí)行保密性醫(yī)療，在日常工作中自覺(jué)維護(hù)患者的隱私權(quán)。

3.電子病案的法律簽名問(wèn)題解決對(duì)策

我國(guó)2005年頒布了《電子簽名法》，在法律允許的范圍內(nèi)，在法律保障的前提下我們可以利用電子簽名解決電子病案中的簽名問(wèn)題。電子簽名可以確認(rèn)簽名者的身份，表明簽名者對(duì)電子數(shù)據(jù)內(nèi)容的認(rèn)可，因此可以保證電子病案內(nèi)容的真實(shí)性。如今采用生物統(tǒng)計(jì)學(xué)身份識(shí)別方法進(jìn)行電子簽名已成現(xiàn)實(shí)，安全的電子簽名可以達(dá)到與手寫(xiě)簽名同等的法律效力。

4.電子病案的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量問(wèn)題解決對(duì)策

應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德品質(zhì)教育，提高醫(yī)生對(duì)病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量重要性的認(rèn)識(shí)，實(shí)事求是，從法律角度認(rèn)識(shí)病歷，強(qiáng)化病歷書(shū)寫(xiě)的證據(jù)意識(shí)，嚴(yán)格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求認(rèn)真書(shū)寫(xiě)病案內(nèi)容，加強(qiáng)病歷形成過(guò)程中的質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)各個(gè)環(huán)節(jié)嚴(yán)格進(jìn)行自控、互控，形成多層質(zhì)控檢查體系，嚴(yán)把病案質(zhì)量關(guān)，從而保證電子病案的原始性、客觀性和真實(shí)性。

5.電子病案的標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一問(wèn)題解決對(duì)策

目前，我國(guó)要盡快與國(guó)際通用的標(biāo)準(zhǔn)接軌，開(kāi)展對(duì)電子病案建設(shè)規(guī)范、國(guó)際疾病分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)傳輸標(biāo)準(zhǔn)、錄入格式、表達(dá)方法等問(wèn)題的研究推廣工作。這樣建立在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上的電子病案能夠減少系統(tǒng)間的矛盾沖突，使各系統(tǒng)之間數(shù)據(jù)共享方便安全，為電子病案跨系統(tǒng)數(shù)據(jù)交換提供有力支持，充分發(fā)揮電子病案的網(wǎng)絡(luò)化優(yōu)勢(shì)。

電子病案的應(yīng)用是一個(gè)不斷發(fā)現(xiàn)問(wèn)題和解決問(wèn)題的過(guò)程，在不斷的自我完善和發(fā)展中，亦能豐富電子病案的內(nèi)涵，并最終實(shí)現(xiàn)真正意義上的電子病案。隨著時(shí)間的推移、法律制度的完善、醫(yī)院管理和應(yīng)用技術(shù)水平的提高，電子病案必將成為未來(lái)醫(yī)學(xué)信息化管理中不可缺少的重要的輔助工具。