岳攀

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的逐步深化，我國的醫(yī)療競爭環(huán)境日趨激烈，大部分公立醫(yī)院雖有財(cái)政撥款做補(bǔ)充，但與醫(yī)院運(yùn)營的實(shí)際資金需要通常都存在較大的缺口。因此，公立醫(yī)院從決策層、管理層到一線員工都必須牢固樹立成本意識，真正實(shí)現(xiàn)“走優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、可持續(xù)發(fā)展之路，使人民享受質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。成本核算作為企業(yè)經(jīng)濟(jì)管理的一種有效手段，如何成功地運(yùn)用在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理中，是醫(yī)院管理者面臨的重要任務(wù)和研究課題。

1. 醫(yī)院成本核算存在的難點(diǎn)

加強(qiáng)醫(yī)院成本管理，實(shí)行成本核算，就是為了“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”。成本核算中存在的難點(diǎn)：政府定價的“大福利”與科室核算的“小利益”之間的矛盾；科室更多追求經(jīng)濟(jì)效益與醫(yī)院兼顧社會效益的矛盾；現(xiàn)實(shí)中存在的非營利性醫(yī)院的人事制度改革與成本核算不配套引發(fā)的問題；當(dāng)前指標(biāo)核算的有限水平無法應(yīng)對成本核算中科室提出的更高要求；制定科學(xué)的消耗定額的現(xiàn)實(shí)要求與實(shí)際操作的困難。導(dǎo)致這種狀況的原因主要有三個方面：醫(yī)院管理層對成本管理的作用認(rèn)識不夠，成本意識不強(qiáng)，也從一個側(cè)面反映了醫(yī)院整體管理水平不高；單純講求經(jīng)濟(jì)效益，將成本核算引入歧途；我國尚未建立高層次的醫(yī)院成本會計(jì)制度和醫(yī)療服務(wù)成本核算體系。

2. 成本核算前的基礎(chǔ)工作

2.1 廣泛宣傳，提高職工對成本核算工作的認(rèn)識

通過多種方式向職工宣傳實(shí)行成本核算的目的及其重要意義，讓職工認(rèn)識到醫(yī)院實(shí)行成本核算的最終目的是有效地利用現(xiàn)有的有限的人力、物力、財(cái)力等衛(wèi)生資源，并進(jìn)行合理配置，充分發(fā)揮其效益，降低成本，減輕患者及國家的負(fù)擔(dān)，同時也使醫(yī)院的管理提升到更高的檔次。

2.2 做好基礎(chǔ)工作，確保成本核算工作順利開展

2.2.1 人員培訓(xùn)。在提高職工認(rèn)識的基礎(chǔ)上，分部門、分科室舉辦了成本核算知識講座，所有科室的主任、護(hù)士長及部門負(fù)責(zé)人均參加了講座。同時，對核算管理人員進(jìn)行了全面培訓(xùn)，使其對成本核算的制度及核算方法都了如指掌。

2.2.2 清產(chǎn)核資。對各核算單位的固定資產(chǎn)進(jìn)行全面清查。包括資產(chǎn)清查、產(chǎn)權(quán)登記、價值確認(rèn)和資產(chǎn)核實(shí)等4個方面的內(nèi)容。

2.2.3 基礎(chǔ)數(shù)據(jù)核對登記。對各核算單位占用的房屋面積重新測量登記。為各核算單位安裝水表、電表、中心供氧流量表等計(jì)量設(shè)施，做好水、電、氧氣等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的記錄。

2.2.4確保后勤服務(wù)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗。將清潔、保安、洗衣等后勤工作推向社會，醫(yī)院可與物業(yè)服務(wù)公司簽定合約，物業(yè)服務(wù)公司提供后勤保障，醫(yī)院對后勤工作的完成情況，按照合同要求進(jìn)行監(jiān)督和質(zhì)控。

2.2.5 建立并健全相關(guān)制度 建立健全醫(yī)院物資、材料的計(jì)量、收發(fā)、領(lǐng)退和盤點(diǎn)制度及招標(biāo)采購制度，固定資產(chǎn)管理制度、科室成本核算制度等一系列相關(guān)制度。

3. 醫(yī)院成本核算的方法

主要運(yùn)用科學(xué)的方法進(jìn)行成本歸集，全面了解各科室的投入與產(chǎn)出，便于比較、分析、考核各科室與各部門的經(jīng)濟(jì)收益和社會效益。（1）要明確科室收入歸屬項(xiàng)目以及科室與科室之間的檢查項(xiàng)目收入的分成原則。（2）確立科室費(fèi)用消耗成本的分?jǐn)偙壤脑瓌t。（3）確立科室分配管理費(fèi)用的方法和比例。（4）形成科室核算的計(jì)算公式：科室收支盈虧=科室直接業(yè)務(wù)收入十科室間橫向分配收入—（業(yè)務(wù)支出十折舊費(fèi)+借貸款利息展出分成十管理費(fèi)用分配額）。（5）科室收支盈虧額將成為科室效益工資核發(fā)的主要依據(jù)。

全成本核算法即讓全員積極參與創(chuàng)收，降低成本，節(jié)約成本，所有的支出都參照企業(yè)準(zhǔn)則及制度執(zhí)行并準(zhǔn)確進(jìn)行核算，具體方法如下： 嚴(yán)格降低各項(xiàng)成本并進(jìn)行歸集如人員支出、差旅費(fèi)、水電費(fèi)、辦公費(fèi)、勞務(wù)費(fèi)、電話通訊費(fèi)、招待費(fèi)等均可按實(shí)際發(fā)生的原則確認(rèn)；固定資產(chǎn)折舊可采用年限平均法（也稱直線法）、工作量法、加速折舊法如雙倍余額遞減法和年數(shù)總和法；存貨購進(jìn)可采用先進(jìn)先出法、后進(jìn)先出法、加權(quán)平均法、移動平均法、個別法等；材料銷售可采用一次攤銷、五五攤銷、分次攤銷、平均攤銷等；大修理、廣告費(fèi)、租賃費(fèi)、宣傳費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)、利息等均可采取預(yù)提和待攤費(fèi)；其他應(yīng)收款、應(yīng)收賬款等均可按余額百分比法、賬齡分析法、賒銷百分比法和個別認(rèn)定法計(jì)提壞賬準(zhǔn)備等。通過成本核算后再進(jìn)行分析探討，充分調(diào)動全員的積極性、主動性、創(chuàng)造性，確保優(yōu)質(zhì)價廉的服務(wù)，既有利于單位增收，又有利于被服務(wù)者的實(shí)惠。

目標(biāo)成本管理法即以收定支，并勵行節(jié)約，并事后進(jìn)行考核和審核。具體方法如下： 首先根據(jù)預(yù)算確定收入。收入標(biāo)準(zhǔn)不得超過國家相關(guān)部門的最高指導(dǎo)價。

其次對所有的支出項(xiàng)目分為直接成本和間接成本，直接成本直接計(jì)入成本中去，間接成本通過分配。支出項(xiàng)目金額不得超過最高限額，否則超出由自已解決。 再次對收支進(jìn)行決算，進(jìn)行總結(jié)分析，哪些是做得好的，哪些是還需要改進(jìn)的，只有不斷的總結(jié)分析，才能不斷的降低成本，提高質(zhì)量及效率。 最后是考核目標(biāo)的完成情況和審核其執(zhí)行情況必要時可借處外部力量。目標(biāo)的考核是促使按目標(biāo)執(zhí)行并最大節(jié)約，審核的主要目的是促進(jìn)成本的精益求精。

4. 完善醫(yī)院成本核算的措施

4.1確立成本核算理念

現(xiàn)代成本核算管理體系的主要內(nèi)容包括七個環(huán)節(jié)，即：符合實(shí)際的成本預(yù)測、科學(xué)合理的成本決策、積極先進(jìn)的成本計(jì)劃、全面實(shí)施的成本控制、及時準(zhǔn)確的成本核算、全面客觀的成本分析、嚴(yán)格公平的成本考核。這七方面內(nèi)容各有基本特點(diǎn)，同時又相互聯(lián)系，相輔相成。同時人的因素是決定一個醫(yī)院成本高低的關(guān)鍵?！耙匀藶楸尽钡某杀竟芾?，要以職工創(chuàng)造性和積極性的發(fā)揮程度為主要對象，即以人作為成本管理的中心和出發(fā)點(diǎn)，充分調(diào)動廣大職工管理和控制成本的創(chuàng)造性、積極性，從而達(dá)到降低和控制成本，提高效益的目的。

4.2健全成本核算的組織管理體系

醫(yī)院要充分重視成本核算的作用，編制統(tǒng)一的組織機(jī)構(gòu)，將醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理辦公室和財(cái)務(wù)科合并成立規(guī)劃財(cái)務(wù)處，實(shí)行院級統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一管理，改變了過去財(cái)務(wù)科和經(jīng)濟(jì)管理辦公室之間自成體系，只是數(shù)據(jù)之間的提供和合作的關(guān)系，妥善解決成本核算和成本控制的運(yùn)行機(jī)制問題。各醫(yī)療、藥劑部門密切配合，制定有關(guān)成本控制制度、相關(guān)政策和措施，主動想辦法解決工作中出現(xiàn)的問題。行政、后勤部門與時俱進(jìn)，明確成本控制的目的、意義和作用，增強(qiáng)成本控制意識，自覺培養(yǎng)節(jié)約、堵漏、降耗的良好習(xí)慣。這樣，就形成了以各部門為經(jīng)濟(jì)責(zé)任中心的管理、規(guī)范、高效、統(tǒng)一的成本控制管理體系。

4.3健全醫(yī)院成本核算制度醫(yī)院成本核算制度

要以醫(yī)院財(cái)務(wù)會計(jì)制度及國家有關(guān)規(guī)章制度為依據(jù)，體現(xiàn)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求，適應(yīng)醫(yī)院的業(yè)務(wù)性質(zhì)和經(jīng)濟(jì)特點(diǎn)及醫(yī)院內(nèi)部經(jīng)營管理的具體要求，同其他有關(guān)業(yè)務(wù)制度、財(cái)務(wù)會計(jì)制度等規(guī)章制度相協(xié)調(diào)，在深入調(diào)查研究，廣泛發(fā)動群眾，認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上加以制定。具體包括成本預(yù)測和決策制度、成本定額、計(jì)劃、預(yù)算制度、成本控制制度、成本核算制度、成本報(bào)表制度、成本分析制度、成本考核制度、醫(yī)院內(nèi)部價格制度和結(jié)算制度、其他有關(guān)成本的規(guī)定。醫(yī)院成本制度一經(jīng)制定，要認(rèn)真地組織貫徹執(zhí)行。

4.4實(shí)行“三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制”的內(nèi)部管理模式

隨著醫(yī)療改革的進(jìn)一步市場化，醫(yī)院要結(jié)合自身實(shí)際，實(shí)行“以病人選擇醫(yī)生，三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制”的內(nèi)部管理模式，完善了原有獎金分配方式，將競爭機(jī)制引入到醫(yī)院的各個環(huán)節(jié)。摸索出一條以三級醫(yī)生負(fù)責(zé)制的醫(yī)療體系為成本考核對象，實(shí)行自我約束、自我激勵的醫(yī)院內(nèi)部管理體系。在獎金分配上向臨床一線傾斜，向知識型、技術(shù)型、風(fēng)險(xiǎn)型傾斜，向貢獻(xiàn)大的方面傾斜，優(yōu)化醫(yī)院的人員配置，使各科室的人員配置、科技含量得以進(jìn)一步整合。

4.5提高成本核算人員素質(zhì)

建立一支思想品德好，專業(yè)技術(shù)高的成本核算專職隊(duì)伍，是搞好醫(yī)院成本核算工作的前提和基礎(chǔ)。因此，要選拔好成本核算專職人員，狠抓業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高。加強(qiáng)人才的交流和引進(jìn)，不斷改善人才結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)院的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理水平。（作者單位：濮陽市油田總醫(yī)院）