武玉良　張新軍

【摘要】 目的 探討高血壓腦出血的急診外科治療。方法 回顧性分析我院神經(jīng)外科收治的108例高血壓腦出血患者外科手術(shù)類型、方法和轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 單純腦室外引流28例、微創(chuàng)碎吸引流術(shù)22例、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)35例、血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)23例。出院時(shí)完全治愈35例、遺留輕度偏癱及其他輕度后遺癥36例、重度殘廢22例、持續(xù)植物狀態(tài)5例、死亡10例。手術(shù)后再出血3例。結(jié)論 在微創(chuàng)的總體原則下，不同類型的高血壓腦出血應(yīng)采取不同的外科手術(shù)，早期積極微創(chuàng)手術(shù)清除血腫可以有效減少繼發(fā)損害。

【關(guān)鍵詞】 高血壓腦出血；外科手術(shù)；臨床分析

高血壓腦出血是神經(jīng)系統(tǒng)急、重癥之一，基層醫(yī)院尤其多見(jiàn)。為挽救患者的生命并盡可能把對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)功能的損害降至最小，在臨床上，神經(jīng)外科經(jīng)常采用的方法是：腦室鉆孔聯(lián)合腦室外引流術(shù)、微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)、去骨瓣減壓術(shù)或微創(chuàng)碎吸引流術(shù)等。在神經(jīng)外科的研究中，怎樣選取合適的方法來(lái)處理不同類型和不同出血量的高血壓腦出血患者，如何針對(duì)不同患者制定相應(yīng)的個(gè)性化治療手段以及急救相關(guān)策略是經(jīng)久不衰的熱點(diǎn)。本文選取了2009年7月——2012年 8月來(lái)我院就診，并經(jīng)相關(guān)影像學(xué)檢查確診為高血壓腦出血的患者108例，對(duì)選取的患者采取不同的手術(shù)方式治療，治療結(jié)果滿意?，F(xiàn)分析報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共108例，其中男73例，女35例；年齡23-85歲，平均年齡57.6歲。入院時(shí)按多田氏計(jì)算腦出血量為25-120ml，GCS評(píng)分8分以下者65例。破人腦室或單純性腦室內(nèi)出血患者28例，殼核、基底節(jié)區(qū)以及丘腦出血患者4例、混合型出血患者70例。

1.2 手術(shù)方法選擇 ①基底節(jié)區(qū)、丘腦出血破人腦室或單純性腦室內(nèi)出血的患者，可采用腦室外引流術(shù)。單、雙側(cè)腦室外引流術(shù)，單側(cè)者大多是從血腫多的一側(cè)引流，以便更快的引流血腫。②出血量不超過(guò)40ml，患者處于清醒或者嗜睡狀態(tài)，行微創(chuàng)碎吸引流術(shù)。③殼核、基底節(jié)區(qū)出血量超過(guò)40ml并中線結(jié)構(gòu)移位不嚴(yán)重者，行小骨窗開(kāi)顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)。④對(duì)于血腫量較大、發(fā)生腦疝時(shí)間較長(zhǎng)的患者，估計(jì)手術(shù)后發(fā)生較重腦水腫癥狀的患者，采用血腫清除加去骨瓣減壓術(shù)。根據(jù)血腫的方向及大小，采取額下回、顳中回或側(cè)裂人路，術(shù)后送入神經(jīng)外科ICU病房。

2 結(jié) 果

出院時(shí)完全治愈35例，遺留輕度偏癱及其他輕度后遺癥36例，重度殘廢22例，持續(xù)植物狀態(tài)5例，死亡10例，占9.3% 。手術(shù)后再出血3例。

3 討 論

大多數(shù)高血壓腦出血的發(fā)病是在高血壓病的基礎(chǔ)上，并發(fā)相關(guān)小動(dòng)脈病變，血壓突然升高時(shí)導(dǎo)致小動(dòng)脈破裂而引發(fā)。在沒(méi)有相關(guān)血管刺激因素持續(xù)作用時(shí)，出血常為短暫性發(fā)作。在血流的強(qiáng)力沖擊作用下導(dǎo)致腦組織原發(fā)性損害，腦內(nèi)血腫隨之產(chǎn)生，周?chē)X組織可因腦組織內(nèi)局部高壓而出現(xiàn)病變，如：移位、水腫、缺血或者壞死，更甚者會(huì)形成腦疝乃至威脅生命。腦內(nèi)血腫產(chǎn)生細(xì)胞因子如凝血酶經(jīng)過(guò)分解后發(fā)揮腦毒性，對(duì)血腦屏障損傷力大，導(dǎo)致腦水腫的發(fā)生，引起局部炎性反應(yīng)。保守治療時(shí)，血腫的吸收需時(shí)2-5周，若在這個(gè)時(shí)間段內(nèi)腦組織發(fā)生血腫壓迫則會(huì)對(duì)患者早期階段康復(fù)產(chǎn)生顯著影響，在后期腦內(nèi)血腫逐漸吸收后，局部還將殘留制約腦功能的膠質(zhì)瘢痕。因此，最主要的挽救高血壓腦出血患者生命以及神經(jīng)功能的方法是及時(shí)檢測(cè)并處理腦內(nèi)血腫的發(fā)生。

患高血壓腦出血病者經(jīng)常伴有很多全身性的疾病，同時(shí)，其他各臟器功能有不同程度的下降，所以要盡可能地減少和消除誘發(fā)或加重出血的因素，將生命體征穩(wěn)定在一定范圍內(nèi)，就應(yīng)積極早期外科治療，才可能有效地降低顱內(nèi)壓?；疾≡缙冢颊叩男?、肺等重要器官并發(fā)癥相對(duì)較少，對(duì)手術(shù)的耐受性較高；發(fā)生血管痙攣的情況少，不易引發(fā)腦缺血、腦梗死等嚴(yán)重情況；發(fā)生腦疝的時(shí)間較短，周?chē)X組織因腦出血、腦水腫引發(fā)的破壞較少。如今的開(kāi)顱手術(shù)，多采取顯微鏡下直視操作法，對(duì)腦組織損傷小，能準(zhǔn)確地找出出血?jiǎng)用}，預(yù)后較好，再發(fā)性低。

由于高血壓腦出血患者的血管發(fā)生病變，出現(xiàn)硬化、血管收縮能力降低，一個(gè)小的出血點(diǎn)都會(huì)引發(fā)出血不止。手術(shù)過(guò)程中要注意動(dòng)作輕柔，在顯微鏡輔助下明確辯認(rèn)出血處并予以止血。對(duì)于難以通過(guò)電凝止血、癥狀較輕的滲血通常采用薄層止血綿加以壓迫止血，再使用電凝海綿，對(duì)部分病例可達(dá)到較好效果。盡量避免大片燒灼和劇烈牽拉對(duì)腦組織的損傷，否則術(shù)后將可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

大部分高血壓腦出血患者年齡大、慢性疾病多，術(shù)后易并發(fā)各臟器感染、消化道應(yīng)激性潰瘍、氧代謝和酸堿平衡失調(diào)以及其他器官損傷等。特別是術(shù)后早期，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情發(fā)展以及積極處理內(nèi)科相關(guān)疾病，對(duì)患者預(yù)后有很重要的作用。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的意識(shí)、瞳孔、心率、血壓、呼吸和血氧飽和度、肢體運(yùn)動(dòng)情況，及時(shí)復(fù)查腦CT；嚴(yán)格控制血壓相當(dāng)重要，我們控制血壓在120-150/80-100mmHg范圍內(nèi)。綜上所述，在微創(chuàng)的總體原則下，不同類型的高血壓腦出血應(yīng)采取不同的外科手術(shù)，早期積極微創(chuàng)手術(shù)清除血腫可以有效減少繼發(fā)損害。

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