王媚

【摘要】 心衰終末期患者常因被迫臥位，營(yíng)養(yǎng)不良，重度水腫，皮膚潮濕，摩擦力、剪切力

等原因，臨床中極易發(fā)生壓瘡，且不易愈合，通過(guò)施有效護(hù)理干預(yù)有效減少和預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 心衰終末期；壓瘡；預(yù)防及處理

褥瘡是局部組織長(zhǎng)期受壓、血液循環(huán)障礙、持續(xù)缺血低氧、營(yíng)養(yǎng)不良而形成的組織壞死。重癥心力衰竭心功能Ⅳ級(jí)的患者，急性期常因被迫端坐位、全身營(yíng)養(yǎng)不良、重度水腫、多汗、大小便失禁以及局部皮膚的摩擦和剪切的共同作用而極其容易發(fā)生壓瘡^[1]。這類患者符合現(xiàn)代對(duì)壓瘡形成原因的新觀點(diǎn)，即壓力性潰瘍和營(yíng)養(yǎng)性潰瘍^[2]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，有33%的患者在患上嚴(yán)重壓瘡后的3個(gè)月內(nèi)死亡，1年后這個(gè)數(shù)字達(dá)到73.3%^[3]。因此，針對(duì)可能生壓瘡的住院患者進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估，并對(duì)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防住院的終末期病人發(fā)生壓瘡或?qū)σ寻l(fā)生的壓瘡如何進(jìn)行護(hù)理，是值得討論和深思的問(wèn)題。

1 評(píng) 估

我科會(huì)在病人入院時(shí)運(yùn)用Braden表，從患者的感覺(jué)、可動(dòng)性、活動(dòng)度、摩擦和剪切力以及皮膚潮濕、營(yíng)養(yǎng)狀況、水腫程度等七個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，每個(gè)因素為四個(gè)分值等級(jí)（1-4分），僅摩擦力和剪切力為3個(gè)等級(jí)，對(duì)患者發(fā)生壓瘡危險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)：累計(jì)得分<9分為極高危險(xiǎn)，9-11分為高度危險(xiǎn)，12-14為中度危險(xiǎn)，15-18為低度危險(xiǎn)，18分以上為無(wú)風(fēng)險(xiǎn)。

2 護(hù) 理

2.1 根據(jù)Braden評(píng)分及病情變化時(shí)及時(shí)重新評(píng)估，做好相應(yīng)護(hù)理措施。

2.2 建立翻身卡，督促翻身 Q2h翻身，并在巡視卡上建立翻身記錄。翻身卡可使護(hù)理措施具有連續(xù)性，同時(shí)也可督促護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心。

2.3 使用翻身枕、腳圈、尾骶圈等輔助工具減少受壓部位 如C型醫(yī)用尾骶圈，是選用純棉軟布包覆高密度海綿內(nèi)芯，可使外套更柔軟舒適、吸汗易干、透氣性好，高密度海綿內(nèi)芯具有較好的支持力度、松軟適中。在遇到污染時(shí)方便整體水洗、平整、易洗^[4]。并避免了圓圈形狀所造成的緊圈起骶尾部皮膚，使局部組織缺血缺氧加重的情況；尤其對(duì)會(huì)陰部有傷口或陰囊發(fā)生水腫的危重患者，可以坐姿使用骶尾圈，保護(hù)骶尾部皮膚。并可根據(jù)個(gè)體差異調(diào)整大小，具有靈活性。可以有效減輕受壓皮膚壓力，改善皮膚血流量，降低壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)，同時(shí)可以適當(dāng)延長(zhǎng)翻身時(shí)間，減少病人因翻身帶來(lái)的痛苦以增加睡眠。

2.4 參麥支持治療，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 參麥注射液是由紅參、麥冬等組成的復(fù)方制劑，人參皂甙為其有效成分、麥冬有效成分為麥冬皂甙及麥冬黃酮，具有活血等作用研究表明，參麥具有調(diào)節(jié)炎癥的作用而有利于創(chuàng)傷組織的恢復(fù)^[5]。

2.5 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，必要時(shí)可經(jīng)胃管鼻飼蟲(chóng)草、魚(yú)湯、能全力鼻飼，利于創(chuàng)面修復(fù)。

2.6 及時(shí)記錄尿量，觀察利尿劑的效果，避免皮膚過(guò)于干燥 因?yàn)槠つw過(guò)于干燥，再加上皮下脂肪和皮脂腺減少，汗腺萎縮，而皮膚對(duì)外界的敏感性減弱，如對(duì)冷、熱、濕等局部刺激的感覺(jué)不敏感，從而不易早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題以致形成壓瘡。

2.7 患者體能虛弱，常需要床上大小便，會(huì)因?yàn)椴贿m應(yīng)床上排便或無(wú)力排尿等原因出現(xiàn)尿潴留，或操作不當(dāng)而弄濕床單等。可根據(jù)患者具體情況予接尿或留置導(dǎo)尿等處理。保持皮膚清潔，干燥，如有潮濕，及時(shí)更換，減少不良刺激，降低壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。

2.8 碘伏清潔創(chuàng)面 碘伏徹底消毒創(chuàng)面，可以起到刺激組織再生長(zhǎng)、縮小潰瘍面積、減輕疼痛、清潔膿液和刺激肉芽生長(zhǎng)的作用^[6]。清創(chuàng)后給予濕性膠劑使用，再在外面給予潰瘍貼使用。有研究表明，創(chuàng)面的濕性環(huán)境，可減少組織的壞死，加快新生上皮的形成，創(chuàng)面在濕性環(huán)境下可加快傷口修復(fù)，同時(shí)濕性環(huán)境可減慢組織脫水、細(xì)胞壞死，加快血管再生和減輕疼痛^[7]。

2.10 康惠爾潰瘍貼使用，每天評(píng)估創(chuàng)面滲液情況及密封性 如潰瘍貼滲液多，呈白色或不密封，及時(shí)更換。潰瘍貼具有很強(qiáng)的吸濕性及減壓能力。有利于糾正壓瘡部位的供血、供氧，加速細(xì)胞的有絲分裂，使?jié)兲幮纬蓾駶?rùn)環(huán)境達(dá)到自溶作用，促進(jìn)潰瘍潔凈，而且濕潤(rùn)環(huán)境可保護(hù)肉芽顆粒及新生皮膚不會(huì)因更換敷料而撕裂新生組織，有助于潰瘍?cè)缙谟稀?/p>

2.11 壓瘡發(fā)生期間，及時(shí)與醫(yī)院傷口小組聯(lián)系，咨詢有效的處理方案。

2.12 注意保暖，經(jīng)常評(píng)估皮溫，及時(shí)添減蓋被，調(diào)節(jié)空調(diào)溫度 組織皮膚長(zhǎng)期處于低溫狀態(tài)，可導(dǎo)致寒戰(zhàn)、局部組織耗氧增加、代謝異常、凝血功能障礙，保持局部組織清潔、無(wú)菌的同時(shí)，注意保溫，有利于炎癥組織的吸收。

3 結(jié) 論

心衰終末期患者常因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)缺乏，重度水腫，被迫臥位，大小便失禁，摩擦力、剪切力等原因出現(xiàn)壓瘡。獨(dú)生子女增多，工作節(jié)奏的加快等，使許多病人患病后由傳統(tǒng)的家庭照顧轉(zhuǎn)變被保姆、護(hù)工看護(hù)等形式，在一定程度上也影響了壓瘡的發(fā)生?；颊叩淖晕冶Ｗo(hù)意識(shí)增加，護(hù)理要求的提升，壓瘡已經(jīng)成為治療護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。如何有效的預(yù)防壓瘡、護(hù)理壓瘡，是我們護(hù)理一線人員值得探討的問(wèn)題。

參考文獻(xiàn)

[1] 李宏.重度心衰患者壓瘡的防治及護(hù)理[J].長(zhǎng)江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)卷），2010（1）：25-26.

[2] 耿莉華，褥瘡發(fā)病因素的研究現(xiàn)狀.護(hù)理研究，2003，17（3B）：316-317.

[3] 戴青梅，王立英，劉素美，等.醫(yī)護(hù)人員職業(yè)性損傷的危險(xiǎn)因素及預(yù)防對(duì)策.中華護(hù)理雜志，2002，37（7）：532-534.

[4] 黃建萍，黃葉莉.新型C型醫(yī)用底尾圈的設(shè)計(jì)與應(yīng)用.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2011，17（10）：1217-1218.

[5] 朱志蘭，何偉華，華琴，等老年壓瘡護(hù)理與治療方法探討.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8（9）：1137-1138.

[6] 楊朝榮.碘伏對(duì)壓瘡護(hù)理中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2011，24（6）：733-734.

[7] 陳蕾，栗詠華，唐琳.康惠爾清創(chuàng)膠治療糖尿病巨大褥瘡1例護(hù)理.中外健康文摘，2011，8（5）：265-266.