趙方有

【摘要】 目的 總結(jié)應(yīng)用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)治療復(fù)發(fā)性腹股溝疝30例的臨床經(jīng)驗。方法 使用美國巴德公司的疝環(huán)充填物及網(wǎng)狀補片對30例腹股溝復(fù)發(fā)疝進行疝環(huán)充填式無張力修補術(shù)進行治療觀察。結(jié)果 與傳統(tǒng)疝修補術(shù)相比，具有手術(shù)方法簡單，術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，并發(fā)癥少，治療可靠，復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。結(jié)論 疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是一項符合人體解剖結(jié)構(gòu)和疝的病理生理的手術(shù)方法，尤其是復(fù)發(fā)性腹股溝疝的治療，適宜普遍推廣。

【關(guān)鍵詞】 充填式；無張力；修補術(shù)；復(fù)發(fā)疝

我院自2005年3月——2010年3月5年間共收治腹股溝復(fù)發(fā)疝30例，給予行疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)，收到了滿意的治療結(jié)果，現(xiàn)將治療體會介紹如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組30例患者，男性：28例占93%。女性2例占7%。年齡28-89歲不等，平均年齡66歲。大于60歲的病人23例，占82%，腹股溝直疝復(fù)發(fā)的22例占73%。應(yīng)用傳統(tǒng)方法修補術(shù)治療而復(fù)發(fā)的病人28例占93%，應(yīng)用補片無張力疝修補術(shù)復(fù)發(fā)的病人2例占7%。

1.2 方法 患者均給予連續(xù)硬膜外麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉，手術(shù)切口要足夠大。解剖區(qū)域的范圍應(yīng)為：內(nèi)側(cè)超過腹直肌的外緣，上緣超過弓狀下緣3cm-4cm，外側(cè)為腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，下緣必須超過恥骨結(jié)節(jié)或恥骨面1.0cm-1.5cm。仔細解剖，對于傳統(tǒng)修補方法治療復(fù)發(fā)的患者，小心分離出精索，找到疝囊，將疝內(nèi)容物還納入腹腔，游離至疝囊頸部高位結(jié)扎。將疝環(huán)充填物充填至疝環(huán)內(nèi)，與腹橫筋膜或周圍組織縫合固定，再將網(wǎng)狀補片置于精索后壁周圍縫合固定，特別是補片下方與恥骨結(jié)節(jié)縫合固定。對于用補片無張力疝修補術(shù)復(fù)發(fā)的2例患者，根據(jù)術(shù)中情況，二例均為疝囊自直疝三角在補片與恥骨的間隙內(nèi)突出的患者。補片繼續(xù)保留，采用充填式無張力疝修補術(shù)，用充填物充填疝環(huán)，并與恥骨結(jié)節(jié)縫合。

2 結(jié) 果

本組30例患者，術(shù)后均給予腹帶外固定，創(chuàng)口加壓4小時，于次日可進流食，根據(jù)患者情況逐漸增加進食量。術(shù)后6-24小時適當下地活動，并囑其咳嗽、打噴嚏、排尿、排便等增加腹壓的活動時用手按壓術(shù)創(chuàng)。術(shù)后發(fā)生尿留患者12例占40%，給予導(dǎo)尿處理，第二天拔出尿管。伴術(shù)后低熱者16例占53%，給予對癥處理均2-4天內(nèi)恢復(fù)正常。術(shù)后疼痛較重者10例占33%，給予肌注鎮(zhèn)痛藥治療。住院時間3-10天，平均住院時間4-5天，術(shù)后隨訪1年以上，均無復(fù)發(fā)。

3 討 論

根據(jù)北美和歐洲國家的有關(guān)流行病學(xué)統(tǒng)計，腹股溝疝的發(fā)病率為1%-3%。我國腹股溝疝的發(fā)病率統(tǒng)計不一，據(jù)上海地區(qū)2001年流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示腹股溝疝的發(fā)病率大約在3.6%，60歲以上的老年人發(fā)病率則高達11.8%。在治療上我國基層醫(yī)院仍以Bassini等傳統(tǒng)手術(shù)為主，近10幾年來隨著人民生活水平的提高，無張力疝修補術(shù)有了廣泛的推廣。但腹股溝疝復(fù)發(fā)在臨床上仍是十分常見。根據(jù)術(shù)中觀察及相關(guān)報導(dǎo)分析其常見的原因有：①傳統(tǒng)手術(shù)不符合人體生理解剖結(jié)構(gòu)的張力性修補和不同組織的相互縫合，術(shù)式選擇不當和手術(shù)操作技術(shù)不熟練。術(shù)后過早活動，從事重體力勞動等。②現(xiàn)代無張力疝修補術(shù)，未真正理解和掌握各類無張力疝修補術(shù)的手術(shù)操作原則，人工修補材料的放置與縫合不夠平整和嚴密等。③手術(shù)指征掌握不嚴，術(shù)后腹壓增高的因素未能得到有效的控制。④切口并發(fā)感染和血腫等。本組手術(shù)中術(shù)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)疝有以下問題：①原有的解剖結(jié)構(gòu)已基本或完全破壞，已經(jīng)薄弱或缺損的腹橫筋膜無法承受腹腔內(nèi)的壓力，并無法用其再次進行修補。②由于前次手術(shù)的修補欠牢固或未重視對原發(fā)疝以下區(qū)域的修補，疝囊至恥骨上、直疝三角底部突出。③整個腹股溝區(qū)域，包括原修補的內(nèi)環(huán)部位和直疝三角部位形成了一個完全缺損的薄弱區(qū)域。④精索瘢痕化，結(jié)構(gòu)不清，較難解剖游離。⑤無張力疝復(fù)發(fā)的主要原因是：平片未能夠放置平整，縫合不牢固；充填物沒有放置到位，未充分縫合固定，平片發(fā)生卷曲，沒有達到完全修補腹股溝后壁的作用；再就是手術(shù)指征把握不嚴，認為什么情況下都可以用補片修補，術(shù)前腹內(nèi)壓增高的情況未能很好的得到控制。通過分析研究上訴原因，我們在治療中有針對性的給予積極防治。復(fù)發(fā)疝的手術(shù)刀口要足夠大，能充分的做到精細解剖，包括疝囊、疝環(huán)精索和缺損區(qū)域。解剖的范圍應(yīng)為：內(nèi)側(cè)超過腹直肌的外緣，上緣超過弓狀下緣3cm-4cm，外側(cè)為腹股溝韌帶或恥骨梳韌帶，下緣必須超過恥骨結(jié)節(jié)或恥骨面1.0cm-1.5cm。術(shù)中必須找到真正的疝囊，并游離出整個恥骨肌孔范圍的疝囊，疝囊頸部要可靠的行高位結(jié)扎。充填物充填至疝環(huán)內(nèi)，與腹橫筋膜或周圍組織縫合固定，充填物的縫合間距要視疝環(huán)的大小而定，一般以0.5cm-0.7cm為佳，充填物必須與腹壁肌肉組織在同一平面。特殊情況處理：如疝環(huán)過小，剪掉充填物內(nèi)的1-4個支持花瓣，疝環(huán)過大，用兩個充填物相互縫合后置與疝環(huán)內(nèi)。復(fù)合性疝在不同的疝環(huán)內(nèi)各置一個充填物。平片的放置一定要平整，必須要緊貼組織，周圍用不可吸收1號絲線，給予可靠的縫合。平片的外側(cè)與腹肌溝韌帶固定2針，下方與恥骨結(jié)節(jié)固定1-2針。能效的防止疝囊至直疝三角在補片與恥骨的間隙突出。再者就是嚴格的掌握適應(yīng)癥，術(shù)前充分的治療患者的原發(fā)病，如慢性咳嗽，便秘，前列腺增生癥等疾病，防止患者持續(xù)的腹內(nèi)壓增高。術(shù)后要特別注意的是刀口處腹部要用腹帶固定2周，術(shù)后最初4個小時術(shù)創(chuàng)用沙袋局部加壓4個小時能有效的防止術(shù)創(chuàng)局部的滲血，防止因局部出血、水腫從而誘發(fā)感染，導(dǎo)致手術(shù)的失敗。并囑患者術(shù)后1個月內(nèi)患者在咳嗽、打噴嚏、排尿、排便等增加腹壓的活動時一定要用手按壓術(shù)創(chuàng)，以防止尚未愈合牢固的創(chuàng)口被撕裂，術(shù)后3個月內(nèi)禁止從事重體力活動。

總之，對于復(fù)發(fā)疝的治療采用疝環(huán)充填式無張力疝修補術(shù)是一項更符合人體解剖結(jié)構(gòu)的治療技術(shù)，有著傳統(tǒng)手術(shù)不具備的優(yōu)點。特別是術(shù)后自主能力的恢復(fù)和極低的復(fù)發(fā)率。是一項值得廣泛推廣的新技術(shù)。

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