鮑學(xué)英　鮑曉娜　武志峰

【摘要】 目的 探討內(nèi)界膜剝除聯(lián)合硅油注入治療高度近視黃斑孔性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后采用非傳統(tǒng)體位對(duì)療效的影響。方法 在玻璃體切除手術(shù)中采用內(nèi)界膜剝離手術(shù)治療30眼高度近視伴后葡萄腫的黃斑白孔性視網(wǎng)膜脫離患者，術(shù)畢均采用硅油注入。所有患者術(shù)后除避免仰臥位外，其他體位不限。結(jié)果 27眼（90%）視網(wǎng)膜復(fù)位，3眼經(jīng)再次手術(shù)后復(fù)位（10%）（P<0.05）；視力改善16只眼（53.4%），不變10只眼（33.3%），下降4只眼（13.3%）（P>0.05）。結(jié)論 內(nèi)界膜剝除聯(lián)合硅油注入治療高度近視黃斑孔性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后采用非傳統(tǒng)的體位仍然可取得良好的效果。

【關(guān)鍵詞】 體位；視網(wǎng)膜脫離；高度近視

玻璃體曾一度被認(rèn)為是眼科手術(shù)禁區(qū)。20世紀(jì)60年代末至70年代初，由于發(fā)明了玻璃體切割器，使許多過(guò)去認(rèn)為無(wú)法治療的眼病有了治愈的可能，使成千上萬(wàn)的盲人重見(jiàn)光芒。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，玻璃體手術(shù)已由簡(jiǎn)單切除或抽吸置換，發(fā)展到氣體交換以及硅油填充的新手術(shù)方法，成為復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離的綜合治療手段之一。其目的是使注入的氣體或硅油從玻璃體腔向眼球壁推壓，利用其向上原理，直接墊壓于裂孔，阻斷裂孔處的液流，達(dá)到視網(wǎng)膜復(fù)位的目的^[1]。由于手術(shù)的特殊性，術(shù)后的體位護(hù)理直接關(guān)系到手術(shù)的成功率^[2]。高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離患者多見(jiàn)于中老年女性，是一種復(fù)雜性孔源性視網(wǎng)膜脫離，以往盡管術(shù)后采取嚴(yán)格的頭低臥位，但復(fù)位成功率仍然不高。近年來(lái)我院對(duì)采取玻璃體切除中使用內(nèi)界膜剝離加硅油填充治療高度近視黃斑性視網(wǎng)膜脫離病人術(shù)后采用了非傳統(tǒng)的體位即除仰臥位外的其他任何體位，取得較好的復(fù)位效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2008年7月——2011年4月入選患者：高度近視的黃斑孔伴后葡萄腫及黃斑部脈絡(luò)膜色素上皮萎縮，并且視網(wǎng)膜脫離范圍均在赤道部以后。連續(xù)收治患者共30例（女21例，男9例）30只眼，平均年齡61.1（45-72）歲，右眼17例，左眼13例，病史4d-3月，平均10.4天`手術(shù)前的平均眼軸29.3（26.5-33.1）mm，手術(shù)前眼壓平均14.2（8.0-21.5）mmHg（1mmHg=0.133kPa）。手術(shù)前視力分為無(wú)光感、光感、手動(dòng)、數(shù)指、0.01-0.05，0.06-0.1，≥0.2，分別為：0，0，4，13，9，4，0只。術(shù)后隨訪，從硅油取出后開(kāi)始計(jì)算，平均隨訪6.3個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)均在局部麻醉下進(jìn)行，行標(biāo)準(zhǔn)的玻璃體切除。首先切除周邊玻璃體，然后再切除中央部玻璃體，對(duì)于有黃斑前膜的先剝除黃斑前膜，然后充分氣液交換后以少許黏彈劑封住黃斑孔后對(duì)黃斑至后葡萄腫邊緣部位進(jìn)行ICG或亮藍(lán)染色，用穿刺刀刮出內(nèi)界膜邊緣后用內(nèi)界膜鑷子撕除內(nèi)界膜，盡可能撕至后葡萄腫邊緣部位，氣液交換后注入硅油。術(shù)后3月內(nèi)避免仰臥位，其他體位不受限制。注硅油眼術(shù)后3-6月取出硅油。有11眼在玻璃體切除或取硅油同時(shí)進(jìn)行白內(nèi)障超聲乳化加人工晶體植入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件包，對(duì)視網(wǎng)膜復(fù)位數(shù)據(jù)進(jìn)行x2檢驗(yàn)、對(duì)視力數(shù)據(jù)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后27眼（90%）視網(wǎng)膜復(fù)位，3眼經(jīng)再次手術(shù)后復(fù)位（10%），手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.327，P=0.038）。3例再手術(shù)患者中有1例存在黃斑前膜的復(fù)發(fā)，另2例未發(fā)現(xiàn)明顯原因。硅油取出三月后，視力為手動(dòng)、數(shù)指、0.01-0.05，0.06-0.1，≥0.2的眼數(shù)，分別為1，7，11，10，1，只眼，與手術(shù)前比較，改善16只眼（53.4%），不變10只眼（33.3%），下降4只眼（13.3%），手術(shù)前后比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（U=371，P=0.220）。

3 討 論

行玻璃體切除、玻璃體腔填充氣體或硅油的患者，術(shù)后體位要求嚴(yán)格，無(wú)論是俯臥位、坐位或行走均要求保持面向下，每天面向下的時(shí)間不能少于16h，需要保持20-60d^[3]。有研究表明，玻璃體腔內(nèi)氣體填充時(shí)間越長(zhǎng)，面向下體位保持時(shí)間越長(zhǎng)，視網(wǎng)膜裂孔的封閉和視力恢復(fù)的情況越好。但是，近年來(lái)國(guó)外學(xué)者對(duì)視網(wǎng)膜脫離行玻璃體切除、玻璃體腔填充氣體或硅油的患者術(shù)后是否有必要保持長(zhǎng)達(dá)1-2w的面向下體位進(jìn)行了大量的研究。Jrgen Krohn將視網(wǎng)膜黃斑裂孔術(shù)后保持頭低位1w的20例眼和頭低位保持3d的29例眼進(jìn)行效果比較，結(jié)果表明，兩組的裂孔關(guān)閉情況無(wú)顯著差異（P>0.05）。俯臥位引起腰痛、肩痛、頸部痛而導(dǎo)致失眠、緊張、焦慮、抑郁、沮喪和憤怒、敵意的分?jǐn)?shù)上升，提示長(zhǎng)時(shí)間的體位限制可以引起心理壓力，同時(shí)因長(zhǎng)時(shí)間嚴(yán)格俯臥位可以導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。此外，俯臥位還可導(dǎo)致患者食欲不振、睡眠不佳、顏面浮腫等。高度近視黃斑白孔性視網(wǎng)膜脫離的形成原因：一、可能是由于對(duì)視網(wǎng)膜的垂直牽引，它們可能來(lái)自不完全的后脫離的玻璃體牽拉或者由于視網(wǎng)膜不能隨后鞏膜葡萄腫伸展所造成；二、有部分病例是由于存在著視網(wǎng)膜前膜所引起的切線方向的牽引所致。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，開(kāi)始認(rèn)識(shí)到視網(wǎng)膜復(fù)位失敗原因是由于在黃斑“白孔”的情況下，一方面由于色素上皮的萎縮造成視網(wǎng)膜與色素上皮粘連作用的減弱，另一方面沒(méi)有緩解后鞏膜葡萄腫伸展所造成的垂直牽引。近幾年來(lái)采取黃斑前膜及內(nèi)界膜剝離技術(shù)治療近視黃斑孔性視網(wǎng)膜脫離的成功率有明顯提高，這可能是由于剝離黃斑前膜和內(nèi)界膜后增加了視網(wǎng)膜的伸展性，不僅去除了對(duì)視網(wǎng)膜的切線方向的牽引，而且緩沖了后鞏膜葡萄腫伸展所造成的垂直牽引。因此，內(nèi)界膜剝除聯(lián)合硅油注入治療高度近視黃斑孔性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后采用非傳統(tǒng)的體位仍然可取得良好的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 謝祝斌，謝巧慶，李麗萍.復(fù)雜性視網(wǎng)膜脫離術(shù)后被動(dòng)體位的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（7）：615-616.

[2] 耿秋霞，李達(dá)（王景）.孔源性視網(wǎng)膜脫離的圍手術(shù)期體位護(hù)理59例.實(shí)用護(hù)理雜志，2003，19（5）：36-370.

[3] 黎曉新，王景昭.玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：96-104.