楊海英　李亞峰

【關(guān)鍵詞】 絨毛膜癌；誤診；異位妊娠

概述：所述的是一位育齡期婦女，在停經(jīng)6周后出現(xiàn)右下腹慢性鈍痛，先誤診為慢性闌尾炎，經(jīng)5天的抗炎治療不見效，經(jīng)首診醫(yī)生請(qǐng)求會(huì)診后大家一致認(rèn)為是異位妊娠，而行手術(shù)治療，但在手術(shù)中檢查子宮時(shí)，突然出現(xiàn)大出血、休克、經(jīng)多方搶救及行子宮全切術(shù)后，病人才轉(zhuǎn)危為安。對(duì)切除的子宮進(jìn)行病例檢測(cè)，診斷為絨毛膜癌，為吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，現(xiàn)將病例做如下分析：

1 病例資料

患者：高xx，女，28歲，已婚。因右下腹呈慢性持續(xù)性鈍痛，伴有頭暈、乏力，而于2003年6月10日到榆樹市某衛(wèi)生院就診。月經(jīng)史：133-4/26-28LMP2003.4.20。尚未生育（一年前曾妊娠一次，但被確診為葡萄胎而行清宮術(shù)）無高血壓等遺傳疾病的病史。

查體：體溫36.4℃，脈搏85次/分，呼吸17次/分，血壓100/75mmHg，在臍與右髂前上棘連線的中外1/3交接處有壓痛、無反跳痛及肌緊張，余未見異常改變，首診醫(yī)生初步診斷為慢性闌尾炎，而在門診用藥，給氨基芐青霉素5g，地塞米松5mg，甲硝唑250ml，共用藥5天，但病人病情未見明顯好轉(zhuǎn)，因此首診醫(yī)生建議入院，行手術(shù)治療。病人收入院后查RBC為3.0*1012/L，WBC4.5*1012/L，Hb：10g/L，血小板300*109/L，X線胸部正位片報(bào)告未見異常改變，心電圖報(bào)告為正常心電圖，下腹部B超報(bào)告：盆腔內(nèi)有少許的積液（100-200ml），首診醫(yī)生向院長(zhǎng)報(bào)告病情后，在院長(zhǎng)的主持下，召集了醫(yī)生及相關(guān)科室人員進(jìn)行會(huì)診。經(jīng)詳細(xì)詢問病史，病人的末次月經(jīng)是在40天以前，來院就診的前10天曾有少量的月經(jīng)，但很快就沒有了。病人呈貧血外貌，口唇及瞼結(jié)膜蒼白，右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)有壓痛，但無反跳痛及肌緊張，根據(jù)B超檢查所提示的盆腔內(nèi)有100-200ml的液體，大家建議行后穹窿穿刺，抽取液體。經(jīng)婦產(chǎn)科醫(yī)生在后穹窿穿刺后抽出50ml血液，但婦產(chǎn)科醫(yī)生沒有將抽出的血液存放（觀察其是否凝固）而直接丟棄了，根據(jù)以上的情況大家一致認(rèn)為是右側(cè)輸卵管異位妊娠破裂，需手術(shù)治療。但當(dāng)時(shí)醫(yī)院不具備血型鑒定及輸血的條件，醫(yī)生建議家屬去上級(jí)醫(yī)院或其他綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，但家屬堅(jiān)決不同意轉(zhuǎn)院，堅(jiān)持在本院治療。在履行告知義務(wù)后，簽屬了手術(shù)預(yù)定書，30分鐘后進(jìn)入手術(shù)室行輸卵管異位妊娠破裂切除術(shù)。手術(shù)區(qū)皮膚消毒，鋪無菌單，在局麻生效后，取右側(cè)腹直肌外緣，縱行切口長(zhǎng)約7cm逐層切開右側(cè)下腹前壁、順利達(dá)到腹腔?？梢娕枨粌?nèi)有約100ml的陳舊性血液，隨即將其清試后，發(fā)現(xiàn)右側(cè)子宮角處有一長(zhǎng)1.5cm*0.3cm破裂口，子宮底部有一長(zhǎng)2.0cm*0.15cm的裂口，而左、右兩側(cè)輸卵管呈粉紅色，各部均未發(fā)現(xiàn)異常改變。而在檢查子宮前壁時(shí)（觸摸）突然間大量出血，瞬時(shí)間血液淹沒了子宮，血液呈噴泉樣上涌。術(shù)者用止血鉗鉗夾止血無效后，助手立即采取紗布填塞壓迫止血，將一批紗布充填到盆腔壓迫子宮，同時(shí)加壓。此時(shí)病人呈休克狀態(tài)，立即給病人又增開了兩個(gè)靜脈通路，在大量輸入糖、鹽的同時(shí)，給低分子右旋糖苷（代血漿）500ml，10%的氯化鉀2g，5%的碳酸氫鈉250ml，維生素C 2.0g，氨芐青霉素6.0g，甲硝唑250ml，在以上抗休克抗感染等治療的同時(shí)，立即請(qǐng)求榆樹市人民醫(yī)院支援，隨即市醫(yī)院派出婦產(chǎn)科主任等一行人攜帶800ml“O”型血，坐救護(hù)車于2小時(shí)后來到我院，隨即進(jìn)入手術(shù)室，在行大隱靜脈切開加壓輸血的同時(shí)，取出填塞到盆腔的紗布，可見子宮前壁有兩個(gè)紫藍(lán)色侵潤(rùn)性腫物，直徑0.5-1cm大小，其中一個(gè)已破裂，此時(shí)出血已停止。術(shù)中診斷為子宮絨毛膜癌。在爭(zhēng)得家屬的同意后，行子宮全切術(shù)，直視下未發(fā)現(xiàn)卵巢有病變，考慮到患者年紀(jì)較輕，顧此保留了卵巢。次日，由市人民醫(yī)院的救護(hù)車將患者接到市醫(yī)院婦產(chǎn)科，進(jìn)一步診治。到婦產(chǎn)科后，將切下的子宮做病理檢測(cè)。病理報(bào)告為可見成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，可見絨毛陰影。病理診斷為絨毛癌。根據(jù)目前國(guó)內(nèi)外普遍采用FIGO婦科腫瘤委員會(huì)于2000年審定并于2002年頒布的臨床分期應(yīng)為I期。病人在市醫(yī)院婦產(chǎn)科經(jīng)過為期一周的治療恢復(fù)后轉(zhuǎn)送到哈爾濱市腫瘤科接受放射療和化療。經(jīng)隨訪病人至今健在。

2 討 論

2.1 從以上病例資料開看，該患者第一次來衛(wèi)生院就診時(shí)是以右下腹痛為主要癥狀，首診醫(yī)生在查體時(shí)發(fā)現(xiàn)右下腹闌尾壓痛點(diǎn)出現(xiàn)壓痛，再未做其他相關(guān)的檢查和血細(xì)胞計(jì)數(shù)的情況下，就錯(cuò)誤地診斷為“慢性闌尾炎”顧此出現(xiàn)了給5天的抗炎治療而無效果的現(xiàn)象。而慢性闌尾炎的右下腹痛，患者過去有或無典型急性發(fā)作史，且感右下腹有經(jīng)常性的或反復(fù)發(fā)作的隱痛或不適，常因劇烈運(yùn)動(dòng)，過久行走及飲食不當(dāng)而引起或加重。病人同時(shí)多伴有胃腸功能障礙的表現(xiàn)，如：

消化不良，食欲不振、腹瀉、便秘、腹脹等。

2.2 病人入院以后，化驗(yàn)檢查：RBC3.0*1012/L，WBC4.5*1012/L，Hb：10g/L，血小板300*109/L，病人口唇及瞼結(jié)膜蒼白、呈現(xiàn)出中等度的貧血和外貌，又停6周，且B超檢查提示盆腔內(nèi)有100-200ml的積液，后穹窿穿刺抽出血液，顧此誤診為右側(cè)輸卵管異位妊娠破裂出血。①我們?cè)诓±治鲋泻雎粤艘荒昵霸茉幸淮?，因是葡萄胎而行吸宮清除術(shù)的重要病史。②在行后穹窿穿刺時(shí)，抽出的血液應(yīng)停放至少20分鐘，以觀察其是不是不凝固的血液。③如為異位妊娠，尿妊娠實(shí)驗(yàn)應(yīng)為陽(yáng)性。

2.3 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)（一級(jí)）衛(wèi)生院沒有血源，又不能做血型鑒定的情況下，如果出現(xiàn)大出血，無法及時(shí)地進(jìn)行輸血和搶救。所以不該進(jìn)行此手術(shù)。

2.4 手術(shù)應(yīng)為剖腹探查術(shù)，一但不是宮外孕，而是其它嚴(yán)重的疾病時(shí)我們這級(jí)醫(yī)院的技術(shù)力量，不足以應(yīng)對(duì)意外情況也不能處理。

2.5 在術(shù)前要詳細(xì)詢問病史，對(duì)患者敘述的問題不能聽而不聞。對(duì)檢查出來的客觀體征要綜合分析判斷。同時(shí)要本著對(duì)人民群眾生命安全負(fù)責(zé)的態(tài)度（要排除外界的一切干擾）對(duì)不具備條件或技術(shù)支持不夠的情況下不能進(jìn)行手術(shù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度。確保人民群眾的生命安全。