徐志強　馮寧

【摘要】 目的 探討基礎(chǔ)麻醉下改良鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用效果和意義。方法 將患兒上肢擇期手術(shù)120例，根據(jù)麻醉方法分A、B兩組。A組：基礎(chǔ)麻醉下改良臂叢阻滯麻醉；B組：氯胺酮、丙泊酚靜脈麻醉。然后對比分析兩種麻醉方法的優(yōu)劣。結(jié)果 A組麻醉效果較B組滿意。A組患兒麻醉期間生命體征較B組更穩(wěn)定；無嚴(yán)重呼吸抑制病例發(fā)生；且術(shù)后煩躁、嗜睡等現(xiàn)象發(fā)生率顯著低于B組；術(shù)后30min患兒蘇醒率為100%。結(jié)論 基礎(chǔ)麻醉下改良鎖骨上入路臂叢阻滯是小兒外科上肢手術(shù)可行的麻醉方法。

【關(guān)鍵詞】 改良；小兒；麻醉；手術(shù)

小兒手術(shù)的理想麻醉方法是：操作相對簡單，對小兒生理干擾小，麻醉過程中患者生命體征平穩(wěn)，并發(fā)癥少，且麻醉效果確切。我院近兩年來采用基礎(chǔ)麻醉下改良鎖骨上入路臂叢神經(jīng)阻滯用于小兒上肢手術(shù)，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 上肢手術(shù)的患兒120例，ASAⅠ-Ⅱ級。年齡5-12歲；男65例，女55例；體重15-35 kg。術(shù)種上肢骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、上肢骨折內(nèi)固定術(shù)后取內(nèi)固定術(shù)、上肢外傷清創(chuàng)縫合術(shù)、上肢燒傷畸形整形術(shù)等。手術(shù)時間20-180min。將患兒隨機分為基礎(chǔ)麻醉下改良臂叢阻滯麻醉（A組）和氯胺酮、丙泊酚靜脈麻醉（B組）。

1.2 麻醉與用藥 術(shù)前禁食4-6h禁飲2h，適時肌注阿托品0.02mg/kg。入手術(shù)室后靜滴氯胺酮1mg/kg安靜入睡后，鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)監(jiān)測血壓、心率、心電圖、呼吸和脈搏血氧飽和度。A組按利多卡因6mg/kg、左旋布比卡因1mg/kg計算麻藥總量，按每公斤體重0.8-1ml/kg配制麻藥容量。阻滯方法：病人仰臥位，肩下墊一薄枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，上肢緊貼體旁并盡量下垂，在鎖骨中點上方1.0-1.5cm處刺入皮膚，針向內(nèi)后下方推進，直達第1肋后，針尖稍稍上提，回抽無血或無氣體時，可注入局麻藥。15分鐘后，嵌夾患兒患側(cè)上肢無體動為臂叢阻滯顯效標(biāo)志。術(shù)中患兒出現(xiàn)頭、四肢體動影響手術(shù)時，則按需追加氯胺酮或丙泊酚。B組靜脈推注氯胺酮1-2mg/kg（手術(shù)前半程），或丙泊酚1-2mg/kg（手術(shù)后半程），維持麻醉。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)前、切皮和術(shù)畢SBP、DBP、HR、RR、SPO2術(shù)畢喚醒時間，蘇醒期不良反應(yīng)及氯胺酮總量。術(shù)后患兒出現(xiàn)的躁動、嘔吐等精神癥狀。麻醉效果評估：Ⅰ級穿刺和手術(shù)操作無反應(yīng)，手術(shù)順利完成；Ⅱ級患兒輕微體動，不影響手術(shù)操作；Ⅲ手術(shù)刺激下明顯扭動，需加大劑量或多種強化藥物才能完成手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 將數(shù)據(jù)錄入計算機EXCEL軟件，采用SPSS13.0軟件包行統(tǒng)計分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患兒年齡、性別、體重、手術(shù)時間比較 見表1。

3 討 論

傳統(tǒng)臂叢神經(jīng)阻滯，無論是肌間的阻滯或是鎖骨上入路阻滯，均需尋找異感，反復(fù)穿刺增加損傷血管、胸膜機會；觸及頸椎橫突給藥，常發(fā)生阻滯不全。相對布比卡因和右旋布比卡因，左旋布比卡因血漿蛋白結(jié)合率和血液清除率高的低神經(jīng)中樞、心臟毒性、神經(jīng)阻滯作用強度以及作用維持時間長（240±30min）可緩解患兒術(shù)后疼痛等特點，使其更適于兒童神經(jīng)阻滯?；A(chǔ)麻醉加改良臂叢神經(jīng)阻滯具有麻醉操作簡單無需尋找異感，損傷小，未發(fā)現(xiàn)刺傷胸膜或肺尖造成氣胸。麻醉后生命體征平穩(wěn)，麻醉時間長、并發(fā)癥少且在基礎(chǔ)麻醉下行臂叢阻滯，避免了因小兒清醒對麻醉及手術(shù)的恐懼造成不合作及術(shù)后的心理障礙等優(yōu)點。是小兒擇期、急癥理想的麻醉方法。

氯胺酮復(fù)合丙泊酚麻醉有很多副作用：①直接抑制心肌、通過興奮交感神經(jīng)中樞間接地興奮心血管系統(tǒng)。臨床表現(xiàn)血壓上升、心肌耗氧量增加；②氯胺酮復(fù)合大劑量丙泊酚后，引起顯著的呼吸抑制。增加了小兒呼吸管理的難度；③氯胺酮會造成意識逐漸消失但肌張力增加，出現(xiàn)不自主肌肉活動，影響手術(shù)操作；④蘇醒過程中常出現(xiàn)精神運動反應(yīng)，表現(xiàn)為躁動、幻覺。如果手術(shù)時間長更易因藥量過大導(dǎo)致呼吸道分泌物多，小兒呼吸道不暢或阻塞，若吸痰還可誘發(fā)喉痙攣。故氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈全麻適用于時間在1h內(nèi)的短小手術(shù)。

從麻醉效果來看，基礎(chǔ)麻醉下改良臂叢阻滯麻醉與氯胺酮、丙泊酚靜脈麻醉比較有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01），同時前者Ⅰ級效果例數(shù)大于后者（104>80）。說明基礎(chǔ)麻醉下改良鎖骨上入路臂叢阻滯麻醉效果優(yōu)于氯胺酮、丙泊酚靜脈全身麻醉，是小兒手術(shù)理想的麻醉方法。

參考文獻

[1] 孟慶云，柳順鎖.小兒麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2006：12.

[2] 杭燕南，莊心良，蔣豪，等.當(dāng)代麻醉學(xué).上?？萍汲霭嫔纾?002.

[3] 崔哲.改良鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯用于上肢骨科手術(shù)的臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志[M].2010，12（05）：73-74.

[4] 曹金良，阮駱陽，鄭少梅，等.臂叢阻滯復(fù)合氯胺酮麻醉在小兒上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].河北醫(yī)學(xué)[M].2009，15（01）：64-67.

[5] 李巧媛.改良肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯在上肢手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)藥雜志[M].2004，04（04）：676-677.