王青

【中圖分類號】R575.7【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-148-01

胰管結(jié)石是一種比較少見的胰腺疾病，在正常人群中發(fā)病率極低，常并發(fā)于慢性胰腺炎，而且小兒胰管結(jié)石很少。但近十余年來，隨著慢性胰腺炎發(fā)病率的增加， 醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展及醫(yī)護(hù)人員對胰管結(jié)石的逐漸重視， 胰管結(jié)石的發(fā)病率逐年增高。我院于2012年8 月收治一名小兒膽管結(jié)石合并膽總管囊狀擴(kuò)張患者一名，現(xiàn)將本例患者診斷與治療做回顧性分析。

1臨床資料

患兒， 男， 12 歲， 因反復(fù)上腹部疼痛10 年， 加重伴畏寒、發(fā)熱， 波動性黃疸1 月于2012年8 月15 日入院。既往幼時排出蛔蟲史。入院查體：體溫36. 2 e ， 脈搏78 次/ 分， 呼吸24 次/ 分， 血壓95/ 60 mmHg。神精合作， 體位自如， 全身皮膚鞏膜無黃染， 未見皮疹及出血點， 淺表淋巴結(jié)無腫大， 心、肺無異常發(fā)現(xiàn)， 腹平， 未見胃腸型及蠕動波， 未見腹壁靜脈曲張， 腹肌軟， 肝脾未捫及， 無壓痛及反跳痛，劍突下3 cm 似可觸及3 cm @ 2 cm @ 2 cm 大小包塊， 滑動明顯， 無觸痛， 肝脾無叩痛， 肝濁音界上界右鎖骨中線第5 肋間， 右腋前線第6 肋間， 下界平肋緣， 雙腰背無抬舉痛， 移動性濁音陰性， 腸鳴音正常，雙下肢無水腫。

實驗室檢查：肝功能示總膽紅素21. 2 Lmol/ L， 直接膽紅素6. 2Lmol/ L， 堿性磷酸酶260. 0 u/ L， 余項正常。電解質(zhì)示鈣2. 44 mmo l/ L， 磷1. 4 mmo l/ L。血清淀粉酶、脂肪酶正常， 余檢查無特殊。血常規(guī)、大便常規(guī)基本正常， 尿常規(guī)示膽紅素1+ 、結(jié)晶3+ 、細(xì)菌1+ ， 余項正常。心電圖、胸片正常。入院診斷： 肝內(nèi)外膽管結(jié)石。入院后完善B 超， 增強(qiáng)CT 后診斷考慮： 肝內(nèi)外膽管結(jié)石、胰管結(jié)石、門脈高壓、結(jié)石性慢性膽囊炎， 肝囊腫， 不排除膽管囊狀擴(kuò)張癥Ⅱ型。

于2012 年8 月22 日全麻下行膽囊切除， 膽道探查取石， 囊狀膽管切除， 胰管切開取石、胰管造瘺、膽腸內(nèi)引流術(shù)（ 見圖1） 。術(shù)后診斷： （1）膽管囊狀擴(kuò)張癥（ Ⅱ型） ；（2）}胰管結(jié)石、慢性胰腺炎； （3）肝內(nèi)外膽管結(jié)石（ 結(jié)石： CBD、LHD 合并門脈高壓） ； （4）結(jié)石性慢性膽囊炎； （5）肝囊腫、術(shù)中所見： 腹腔內(nèi)少量淡黃積液， 量約100 ml， 肝臟形態(tài)、顏色、質(zhì)地可，膽囊約6 cm @ 2 cm @ 2 cm 大小， 壁厚質(zhì)韌， 呈慢性炎癥改變， 為肝內(nèi)膽囊。膽總管于膽囊管平面稍下，可見囊狀擴(kuò)張， 外徑約2. 5 cm， 捫及結(jié)石， 膽囊與大網(wǎng)膜粘連嚴(yán)重， 胰頭質(zhì)硬， 捫及結(jié)石， 胰體尾部質(zhì)韌，呈慢性炎癥改變， 胃十二指腸無異常。術(shù)中自左肝取出5 粒5 mm @ 5 mm @ 5 mm 大小黃褐色膽色素結(jié)石， 肝總管及膽總管11粒， 最大約8 mm @ 7 mm@ 7 mm 大小不規(guī)則膽色素結(jié)石， 胰腺自結(jié)石感明顯處切開深約1 cm， 長約3 cm， 內(nèi)約3 cm @ 3 cm @ 3cm 大小米黃色、質(zhì)硬、珊瑚狀結(jié)石， 膽囊內(nèi)結(jié)石數(shù)枚。術(shù)中出血約200 ml， 術(shù)中輸濃縮紅細(xì)胞1. 5 u。術(shù)后予抗炎、抑制胰腺分泌等對癥支持處理， 2012年9 月10 日治愈出院。術(shù)后經(jīng)胰導(dǎo)管造影，胰管通暢， 無結(jié)石。

2 討論

1994 年至2004年， 世界文獻(xiàn)報道胰管結(jié)石1200 余例， 但小兒胰管結(jié)石很少， T anejaS 等報告10 例兒童膽總管囊腫患者， 1 例被確定存在胰管結(jié)石。國外Yamataka A 等[2] 報道了膽總管囊腫患者手術(shù)期間采用胰管鏡檢查共同通道遠(yuǎn)端的胰管結(jié)石碎屑， 但碎屑可能是導(dǎo)致膽總管囊腫根治性手術(shù)后復(fù)發(fā)性胰腺炎或胰石病的原因； 國內(nèi)暫無胰管結(jié)石合并膽管囊狀擴(kuò)張癥患兒一次性行胰管結(jié)石取出以及囊狀膽管切除的病例報道。胰管結(jié)石的診斷主要依靠影像學(xué)檢查， 常用檢查方法為B 超、CT、ERCP、MRCP， 腹部平片及內(nèi)鏡和腹腔鏡膽管囊狀擴(kuò)張癥診斷首選B 超， CT、MRI 更為明確。本例患兒主要經(jīng)B 超、增強(qiáng)CT 得到確診。

胰管結(jié)石的病因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為該病與胰蛋白分泌減少有關(guān)。胰蛋白具有螯合鈣的作用，與碳酸鈣活性部位結(jié)合從而抑制其結(jié)晶和沉淀。我國成人胰管結(jié)石發(fā)生率較高，誘因包括胰管先天性異常、酗酒、腸道寄生蟲、甲狀旁腺功能亢進(jìn)等，但小兒少見。本例長期反復(fù)上腹部疼痛伴低熱癥狀，是由胰管結(jié)石導(dǎo)致胰管狹窄，胰液引流不暢，結(jié)石長期刺激造成局部炎癥而致。手術(shù)是胰管結(jié)石主要治療方法，胰管結(jié)石原則上應(yīng)盡早手術(shù)取石，解除狹窄，通暢引流。本病確診主要依靠影像學(xué)檢查，以B 超檢查為首選，但易受腸道氣體干擾，必要時可輔以CT 或X 線當(dāng)對診斷存在疑慮時，應(yīng)及時請相關(guān)?？漆t(yī)師會診，以減少誤診。

膽總管囊狀擴(kuò)張癥是一種病因不明的先天性膽管擴(kuò)張性疾病，兒童多見，隨著影像技術(shù)的發(fā)展成人檢出率明顯增加。臨床上Todani 分型方法，將先天性膽管擴(kuò)張癥分為五型：Ⅰ型： 膽總管囊狀擴(kuò)張癥； Ⅱ： 肝外膽管憩室； Ⅲ： 膽總管末端囊腫； Ⅳ： 肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張型； Ⅴ： 肝內(nèi)膽管單發(fā)或多發(fā)囊腫，即Caroli 病。成年或年長兒發(fā)現(xiàn)者表現(xiàn)為典型的三聯(lián)征，即腹痛、腹部腫物、黃疸。但臨床同時具備這三種表現(xiàn)者少見，如僅當(dāng)合并感染、結(jié)石、惡性變、肝硬變等并發(fā)癥時才出現(xiàn)黃疸。此病依據(jù)臨床表現(xiàn)，B 超是本病的優(yōu)先輔助檢查。但對膽總管下端的病變檢查易受腸氣的干擾，經(jīng)內(nèi)鏡行逆行胰膽管造影（ ERCP） 能精確顯示胰膽管系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，但是有創(chuàng)傷性而不優(yōu)先選用。

結(jié)合本院診療經(jīng)驗認(rèn)為， 膽管囊狀擴(kuò)張癥系癌前病變， 行“根治性”切除已成共識。手術(shù)過程中應(yīng)注意， 囊腫切除應(yīng)徹底， 上不留“喇叭口”、下不留“小酒杯”， 切除囊腫前應(yīng)分清門靜脈， 腸管空腸吻合以無損傷縫合線， 作一層間斷外翻縫合， 外用醫(yī)用創(chuàng)面封閉膠粘合 。胰管結(jié)石的處理原則上應(yīng)作胰石清除、切除病胰、通暢引流， 療效確切， 但小兒胰管結(jié)石的治療比較棘手。本例患兒年齡小， 胰管結(jié)石在胰頭部，胰管擴(kuò)張， 故行囊腫切除， 未作胰頭切除， 僅作胰管切開取石。T 管引流道管， 手術(shù)后3 個月經(jīng)造影證實胰管出口通暢后拔除。

參考文獻(xiàn)

[1]《24 例胰管結(jié)石的診斷與治療分析》，包善華、殷凱，《肝膽胰外科雜志》2009年5期

[2]《小兒胰管結(jié)石誤診一例》，鄭青山、吳曉郡，《臨床誤診誤治》2011年11期

[3]《小兒胰管結(jié)石合并膽管囊狀擴(kuò)張癥診治體會》，龔偉智、吳金術(shù)，《醫(yī)學(xué)臨床研究》2006年4期

[4]《膽總管囊狀擴(kuò)張癥合并巨大結(jié)石1 例》，周龍根，《醫(yī)學(xué)臨床研究》2011年12期