陳哲

【摘要】目的探討胃腸道手術(shù)后胃腸外瘺的診斷、治療及護理措施。方法對我院收治胃腸道手術(shù)后胃腸外瘺20例的臨床資料進行系統(tǒng)回顧性分析。結(jié)果手術(shù)治療2例，其余16例采用保守非手術(shù)治療。死亡2例，其余18例痊愈出院，治愈率為90%。結(jié)論早期診斷、保持引流通暢，合理胃腸內(nèi)、外營養(yǎng)、加強抗感染、營養(yǎng)支持等治療及精心細致的護理，是保守非手術(shù)治療胃腸外瘺的關(guān)鍵 ，大部分胃腸外瘺病人可以通過非手術(shù)治療及有效的護理措施是可以治愈的。

【關(guān)鍵詞】胃腸道術(shù)后；胃腸外瘺；非手術(shù)治療及護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-128-01

胃腸道外瘺是胃腸外科手術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一。是由于腹部創(chuàng)傷、腹部手術(shù)損傷、嚴重腹腔感染、慢性腸道炎癥及腫瘤等原因所致。臨床分為高位瘺及低位瘺、高流量瘺及低流量瘺、管狀瘺及唇狀瘺等。盡管外科手術(shù)技術(shù)已經(jīng)有了很大的發(fā)展，胃腸外瘺仍是胃腸道手術(shù)后嚴重并發(fā)癥，20世紀70年代為腸外營養(yǎng)的提出，為胃腸外瘺的治療提供了新的理論基礎。本組20例病人術(shù)中常規(guī)放置腹腔引流管于吻合口處，為腸外瘺的早期診斷和非手術(shù)治療成功打下重要基礎。

1臨床資料

1.1一般資料：

近10年我院共收治各種胃腸道手術(shù)后消化道瘺20例。男，15例，女，5例，年齡最大71歲，最小20歲，平均年齡38歲。其中，胃腸吻合口瘺6例，十二指腸殘端瘺3，小腸瘺8例，大腸瘺3例。胃大部切除術(shù)后7例，腸梗阻術(shù)后6例， 結(jié)腸腫瘤術(shù)后2例，腹部外傷術(shù)后5例。

1.2臨床表現(xiàn)：

本組胃腸外瘺在術(shù)后2～10d發(fā)生，病人表現(xiàn)為持續(xù)腹脹、腹痛，持續(xù)高熱，引流管內(nèi)流出消化液，如胃液、膽汁、小腸液、大腸液等，引流量可以幾十毫升至兩千余毫升不等，可有局限性或彌漫性腹膜炎癥狀，伴有水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)、營養(yǎng)障礙、多臟器功能衰竭等一系列臨床表現(xiàn)。

1.3診斷：

根據(jù)臨床表現(xiàn)、腹腔引流的量和性質(zhì)的改變，一般確診不難。但還應結(jié)合B超、CT、消化道造影及引流管造影等，進一步明確胃腸道手術(shù)后胃腸外瘺發(fā)生的部位，及胃腸外瘺的大小?？梢钥诜河捌习?、優(yōu)維顯造影，一般不用鋇劑。也可口服美蘭來幫助確診。

1.4治療方法：

以上病例早期均以非手術(shù)治療為主，重癥監(jiān)護，吸氧， 抗休克，糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡，抗酸，抑制胃腸道分泌物等治療，早期全胃腸外靜脈營養(yǎng)（TPN），充分引流，聯(lián)合應用廣譜有效抗生素。

1.5護理方法：

（1）心理護理 建立良好的護患關(guān)系、消除患者絕望消極心理及焦慮心理，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)整其心理狀態(tài)消除顧慮，積極配合治療和護理。（2）引流管護理 護理工作者要從引流管放置、沖洗液及速度、保持引流管通暢等各個方面細心周到護理。（3）維持各臟器功能和水電解質(zhì)酸堿平衡的護理、營養(yǎng)支持及瘺口護理諸多方面，密切監(jiān)測患者生命體征及引流口皮膚情況，消除患者痛苦，改善患者生活質(zhì)量。

2結(jié)果

全組病例治愈20例，治愈率為90%。其中18例經(jīng)非手術(shù)治療，行手術(shù)治療2例。 1例并發(fā)大出血死亡，1例多臟器功能衰竭死亡。治療7d至6個月，平均40d。

3討論

胃腸外瘺是腹部外科手術(shù)后常見而嚴重的并發(fā)癥。胃腸瘺發(fā)生后出現(xiàn)一系列病理生理變化，主要有大量腸液和營養(yǎng)物質(zhì)丟失，引起腹水，電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，肝腎功能損害，低蛋白血癥，敗血癥等。高位腸瘺病死率在20%左右。

3.1腸外瘺發(fā)生的原因：

腸外瘺發(fā)生原因是多方面的，常見以下幾種情況：（1）術(shù)中探查不全面，遺漏了消化道穿孔部位；（2）術(shù)中吻合張力過大；（3）吻合腸管血運差，吻合口壞死 ；（4）吻合時縫合過于緊密，影響吻合腸管血運；（5）吻合口遠端腸管發(fā)生腸梗阻；（6）吻合口感染穿孔；（7）吻合口處瘢痕嚴重[1]；（8）全身情況差，存在低蛋白血癥、糖尿病等自身基礎疾病影響組織愈合；（9）胃腸減壓不到位或吻合口遠端有梗阻；（10）引流管放置位置不妥壓迫吻合口或遠端。一般5d之內(nèi)發(fā)生腸外瘺多由于術(shù)中沒有發(fā)現(xiàn)腸外瘺或術(shù)中吻合修補技術(shù)差造成，5d以上發(fā)生多由于吻合口感染或壞死引起。

3.2腸外瘺的病理生理改變：

腸外瘺的病理生理主要表現(xiàn)在體液紊亂、感染兩個方面。胃腸瘺發(fā)生后，發(fā)熱、禁食水、胃腸減壓、經(jīng)瘺口消化液喪失、腸液引起腹膜的大量滲出等，導致嚴重的脫水、電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡及營養(yǎng)障礙，常發(fā)生低鈉、低鉀、酸中毒、低蛋白血癥；腸液外瘺入腹腔后，引起局限性或彌漫性腹膜炎，腸道內(nèi)細菌及其產(chǎn)生毒素激活機體許多炎性介質(zhì)，如腫瘤壞死因子α（TNFα）白細胞介素-1（IL-1）、IL-6和彈性蛋白酶等，這些物質(zhì)可以導致多器官衰竭，甚至死亡[2]。

3.3腸外瘺的臨床過程：

在有效的治療下，腸外瘺的瘺口局部有隨炎癥、感染的發(fā)展逐漸擴大，再隨炎癥、感染的被控制與組織修復而又逐漸縮小的過程，在適合的條件下還可自行愈合。臨床過程一般分為三個階段，即三個15d，第一個15d，瘺口隨感染加重逐漸增大，瘺出液逐漸增加，第二個15d，瘺口因感染被控制不再增大，瘺出液不再增多，第3個15d，瘺口隨組織修復逐漸縮小，瘺出液逐漸減少，直至愈合。

3.4治療：本組病人以保守治療為主：

兩周以內(nèi)，充分引流、全胃腸外靜脈高營養(yǎng)、抗感染治療是關(guān)鍵。首先給于禁食水，持續(xù)胃腸減壓，全胃腸外靜脈高營養(yǎng)，應用三升袋，將各種營養(yǎng)物質(zhì)混合后，利于充分吸收、利用。由于感染、體液丟失、術(shù)后應激狀態(tài)下高代謝狀態(tài)、組織修復等需要大量營養(yǎng)物質(zhì)[3]。根據(jù)腹腔膿液及血培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素，注意避免菌群失調(diào)后的二重感染。保持引流通暢，可使用雙腔引流管，或放置多根引流管對口引流。10～15d以后，患者體溫逐漸趨于正常，腹腔炎癥基本局限后，逐漸加強為腸道內(nèi)營養(yǎng)，胃腸吻合口瘺可用胃鏡將營養(yǎng)管放置瘺口遠端，進行鼻飼灌食；低位瘺可直接經(jīng)口飲食，盡管早期食物可經(jīng)瘺口流出，但畢竟會有部分營養(yǎng)物質(zhì)被吸收。在不會導致炎癥擴散的前提下，將腹腔內(nèi)壞死組織及腸內(nèi)容物沖出，后期逐漸低壓緩慢沖洗，減少腸內(nèi)容物流出，促進組織愈合[4]。沖洗液一般應用生理鹽水加抗生素，本組使用甲硝唑、慶大霉素或丁胺卡那霉素。

4結(jié)論

術(shù)后腸外瘺病人已經(jīng)歷過一次手術(shù)，病人的機體抵抗力、心理及家庭經(jīng)濟情況一般都難以承受第二次手術(shù)。采用非手術(shù)治療及護理是治療術(shù)后腸外瘺的首選方法，術(shù)中放置腹腔引流管，術(shù)后保持引流通暢，合理的營養(yǎng)和控制感染治療及精心、細致、耐心護理是關(guān)鍵。

參考文獻

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