梁興連　康建民

【中圖分類號(hào)】R732.2+1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-4949（2013）07-99-02

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈腔內(nèi)血液從主動(dòng)脈撕裂處進(jìn)入主動(dòng)脈中膜，使中膜分離，并沿主動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展，形成主動(dòng)脈壁的二層分離狀態(tài)。通常將其分為3型，其中Ⅰ型和Ⅱ型均起自升主動(dòng)脈，Ⅰ型的受累范圍超過升主動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓，Ⅱ型則僅局限于升主動(dòng)脈，Ⅲ型起源于降段胸主動(dòng)脈，往往向遠(yuǎn)端延伸一定距離[1]。臨床表現(xiàn)常表現(xiàn)為突發(fā)的劇烈疼痛、休克和壓迫癥狀，是血管外科最為兇險(xiǎn)的疾病，起病急驟，發(fā)展迅速，發(fā)病24h 內(nèi)死亡率40%，無論保守治療還是手術(shù)治療，死亡率都很高[2]。腔內(nèi)支架置入術(shù)治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是最新開展的微創(chuàng)腔內(nèi)療法，其創(chuàng)傷性小，手術(shù)死亡率低，術(shù)后恢復(fù)快。不過先進(jìn)的手術(shù)也給圍手術(shù)期護(hù)理工作帶來挑戰(zhàn)，自2010 年1月到2012年1月我科對(duì)12例患者施行了介入治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

12 例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人，男8 例，女4 例；年齡38～78 歲，平均48 歲。12 例病人中有原發(fā)性高血壓者11例，馬凡氏綜合征者1 例；其中Ⅱ型1 例，Ⅲ型11 例。12例病人收入我科時(shí)起病時(shí)間3h至5d，其中9例已行Duplex超聲檢查，8例行CT檢查，3 例行MRA檢查，均明確診斷。12例病人在硬膜外麻醉下，經(jīng)右腹股溝小切口，游離右髂外動(dòng)脈，在動(dòng)脈造影DSA監(jiān)測(cè)下，經(jīng)髂外動(dòng)脈植入主動(dòng)脈帶膜支架人工血管，其中11例患者取得成功，1 例死亡（馬凡氏綜合征患者）。

2 護(hù)理對(duì)策

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 基礎(chǔ)護(hù)理和生命體征的觀察：為防止主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤進(jìn)一步撕裂，應(yīng)囑病人絕對(duì)臥床休息，謝絕探視，一切生活護(hù)理均應(yīng)由護(hù)士協(xié)助，保持室內(nèi)安靜，溫濕度適宜，預(yù)防感冒咳嗽。避免用力過猛（排便用力，劇烈咳嗽），大小便應(yīng)在床上，保持大便通暢。煩躁不安者可給予鎮(zhèn)靜劑，以保證患者絕對(duì)休息，避免一切增加心臟負(fù)荷的因素，防止夾層動(dòng)脈瘤破裂。注意觀察生命體征，心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、心律、呼吸和血壓，由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂常會(huì)引起外周動(dòng)脈阻塞征象，因而不僅要觀察橈動(dòng)脈壓 ，還必須常規(guī)觀察頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)變化，若動(dòng)脈搏動(dòng)消失或兩側(cè)強(qiáng)弱不等則提示阻塞可能。此外還需嚴(yán)密觀察病人意識(shí)及有無頭痛、頭暈等征象，因主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂到主動(dòng)脈弓時(shí)有時(shí)會(huì)阻塞3分支，引起大腦缺血缺氧。對(duì)于Ⅱ型病人還需注意觀察心電圖，因其撕裂口位于升主動(dòng)脈，若繼續(xù)向上剝離可引起冠狀動(dòng)脈阻塞和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，從而引起急性心肌梗死和心律失常[3]，同時(shí)還需注意觀察尿量，保持出入量的平衡，了解腎動(dòng)脈是否受到內(nèi)膜撕裂的影響，因有些病人可從升或降主動(dòng)脈一直撕裂到雙側(cè)髂總動(dòng)脈，其中有些可導(dǎo)致腎動(dòng)脈開口阻塞而致急性腎功能不全。

2.1.2 血壓的觀察和護(hù)理：應(yīng)迅速降低動(dòng)脈壓和左室射血速度，因?yàn)檫@可能是作用于主動(dòng)脈壁形成主動(dòng)脈剝離并使其擴(kuò)展的主要因素。首選藥物為硝普鈉，迅速使收縮壓降至10.3～16.0KPa或降至尚能維持心、腦、腎功能的最低水平。持續(xù)血壓檢測(cè)，血壓穩(wěn)定后酌情延長(zhǎng)測(cè)量時(shí)間，做好血壓檢測(cè)記錄。觀察血壓與疼痛的關(guān)系，血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止擴(kuò)展的臨床指征；而一旦發(fā)現(xiàn)血壓突然大幅度下降應(yīng)考慮夾層動(dòng)脈瘤破裂，須立即報(bào)告醫(yī)生行輸血和急診手術(shù)治療。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1意識(shí)的觀察： 升主動(dòng)脈支架植入術(shù)中，當(dāng)支架釋放一半時(shí)，整個(gè)升主動(dòng)脈幾乎完全被支架血管阻斷，此時(shí)可引起短暫性的腦缺血缺氧，甚而引發(fā)阿-斯綜合征發(fā)作。術(shù)后應(yīng)密切觀察病人意識(shí)、瞳孔大小及對(duì)稱度。

2.2.2心率、心律的監(jiān)測(cè)： 由于支架的置入，易引起主動(dòng)脈瓣膜的損傷，而致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全；其次支架植入后封閉了升主動(dòng)脈內(nèi)膜破口，使原有的升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓形成，有可能壓迫冠狀動(dòng)脈而致冠脈缺血。因而術(shù)后應(yīng)密切觀察病人心率、心律的變化，有無出現(xiàn)心律失常。

2.2.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理： 支架植入術(shù)后病人應(yīng)絕對(duì)臥床5d，避免翻身叩背，可行霧化吸入，預(yù)防肺部感染；給予緩瀉劑軟化大便，減少腹壓；嚴(yán)格控制血壓，避免支架移位，術(shù)后過早活動(dòng)或血壓不穩(wěn)，動(dòng)脈內(nèi)膜尚未長(zhǎng)入支架血管，如果支架發(fā)生移位，就會(huì)阻塞主動(dòng)脈弓三分支，引起大腦和上肢缺血。

2.2.4 下肢肌力、感覺的護(hù)理觀察： 在降主動(dòng)脈放置支架，術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥就是截癱，它可在支架放置后不久即出現(xiàn)，也可因術(shù)后夾層血栓形成壓迫脊髓動(dòng)脈而致延遲出現(xiàn)，因而術(shù)后需密切注意病人下肢的感覺和肌力，一旦發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

2.2.5 腹部體征和尿量的護(hù)理觀察： 有時(shí)降主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂口位置較低，接近胸腹主動(dòng)脈交界處，此處放置支架有可能堵塞腹腔干，或術(shù)后支架移位堵塞腹腔干。術(shù)后應(yīng)注意觀察腹部體征，有無腹脹、腹痛，經(jīng)常聽診腸鳴音，若明顯減少及時(shí)通知醫(yī)生。降主動(dòng)脈放置支架后引起夾層血栓形成有時(shí)可壓迫腎動(dòng)脈，注意觀察尿量能及時(shí)發(fā)現(xiàn)腎功能不全[5]。

3 討論

胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是血管外科最為兇險(xiǎn)的疾病，介入治療是目前治療該病最先進(jìn)、創(chuàng)傷最小的手術(shù)方法。作為心血管?？谱o(hù)士應(yīng)具備有關(guān)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的理論知識(shí)，了解手術(shù)過程及相關(guān)注意事項(xiàng)。此類患者因缺乏手術(shù)相關(guān)知識(shí)而顧慮重重，入院后護(hù)士應(yīng)有意識(shí)的為手術(shù)作準(zhǔn)備，術(shù)前應(yīng)予以心理疏導(dǎo)，解除患者的精神壓力和心理負(fù)擔(dān)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。在術(shù)后護(hù)理中，護(hù)士要密切觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]李春，李鳳蓮，孫乃玲等.38 例主動(dòng)夾層動(dòng)脈瘤的臨床觀察與護(hù)理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12（18）.

[2]段志泉，張強(qiáng).實(shí)用血管外科學(xué)[M].沈陽(yáng)遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1999，322～327.

[3]汪忠鎬，李鳴，張鴻坤等.支架型人工血管植入術(shù)治療全主動(dòng)脈夾層和狹窄一例[J].浙江大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2002，31（1）：29.

[4]封華，丁海燕.10 例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤支架植入術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2003，38（8）.

[5]汪忠鎬，陳學(xué)明，余軍等.支架型人工血管治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤[J].中國(guó)普通外科雜志，1999，8：403～405.