王亮　張建富

【摘要】 目的 研究顯微鏡結(jié)合內(nèi)鏡技術(shù)經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤的臨床效果及手術(shù)技巧。方法 對24例經(jīng)CT及MRI確診的垂體瘤，采用顯微鏡結(jié)合內(nèi)鏡的方法進行鼻蝶入路切除腫瘤，分析術(shù)前病人管理，手術(shù)經(jīng)驗技巧以及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和處理進行總結(jié)及分析。結(jié)果 垂體腺瘤全切除者21例（86.96%），大部分切除3例（13.04%），腫瘤復(fù)發(fā)患者4例（17.39%）。結(jié)論 顯微鏡結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體腺瘤具有創(chuàng)傷小，手術(shù)風(fēng)險小，腫瘤全切率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，垂體功能保留好等特點，使手術(shù)安全性提高。

【關(guān)鍵詞】 顯微鏡；神經(jīng)內(nèi)鏡；經(jīng)鼻蝶手術(shù)；垂體瘤；臨床療效

垂體瘤（Pituitary adenoma）是臨床較為常見的顱內(nèi)腫瘤，在顱內(nèi)各類腫瘤的發(fā)病統(tǒng)計中，垂體瘤占5%-8%^[1]，目前常見手術(shù)方法有以下3種：開顱手術(shù)，顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路，神經(jīng)內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路^[2]。開顱手術(shù)創(chuàng)傷大，不作為首選方法。顯微鏡下經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)切除垂體瘤已廣泛應(yīng)用，但顯微鏡對于深部及周邊腫瘤看不清，只能憑經(jīng)驗性刮取，周邊腫瘤刮除時盲目，加重垂體損傷，且易殘留，造成腫瘤復(fù)發(fā)。神經(jīng)內(nèi)鏡可彌補此缺點。用二者結(jié)合的方法，以最小的創(chuàng)傷，最安全的方式達到最佳的治療效果。本院2008年1月——2012年1月采用顯微鏡結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除24例，取得比較滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者中男10例，女14例，年齡21-65歲，平均37歲。病程2月-4年。

1.2 臨床表現(xiàn) 視力視野損害者16例，內(nèi)分泌功能障礙19例，其中有顱高壓癥狀約8例，肢端肥大7例。

1.3 影像學(xué)檢查 所有患者均行鞍區(qū)CT及MRI平掃及增強掃描，并拍攝蝶鞍正側(cè)位X片。腫瘤直徑1cm以下者4例，1-4cm17例，4cm以上3例。所有患者術(shù)后3天內(nèi)常規(guī)復(fù)查垂體MRI（平掃及增強掃描），明確腫瘤切除程度，正常垂體保留情況。

1.4 手術(shù)方法 常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)口氣管插管全麻，仰臥位，頭后仰20°-30°，在0°內(nèi)鏡引導(dǎo)下，沿中鼻甲與鼻中隔間的中鼻道，填塞副腎素棉條擴張腔道至蝶篩隱窩，直至鼻腔擴張滿意，沿中鼻甲向后，后鼻孔向上，找到蝶竇開口，改應(yīng)用顯微鏡，鏡下用尖刀于軟骨性鼻中隔與骨性鼻中隔交界處切開鼻粘膜，并沿骨性鼻中隔分離兩側(cè)鼻粘膜至蝶竇前壁，充分止血后置入鼻窺器，咬除部分骨性鼻中隔，充分顯露蝶竇前壁及雙側(cè)蝶竇開口，可咬除或用磨鉆磨除蝶竇前壁，咬除蝶竇黏膜，骨蠟止血后，充分暴露鞍底，用0°內(nèi)鏡查看鞍底周圍的骨性結(jié)構(gòu)，前方視神經(jīng)凸起，雙側(cè)頸內(nèi)動脈凸起及后方的斜坡凹陷。清楚顯露鞍底，再換用顯微鏡，嚴格中線位置磨除鞍底骨質(zhì)，暴露鞍底直徑約1cm，電凝鞍底硬膜后，用1ml細針穿刺暴露的硬腦膜，回抽確認無血液及腦脊液。采用斜“×”字方法切開硬腦膜，注意切開時勿超過鞍隔與鞍底的交界面^[3]，勿傷及雙側(cè)頸內(nèi)動脈，腫瘤組織多呈灰白色魚肉狀，質(zhì)偏軟，但也有質(zhì)韌難以刮除的。正常垂體組織表面光滑，毛細血管豐富，呈橘紅色。采用不同角度的環(huán)狀刮匙（先選用大的，后選用小的）且按照先后部，后兩側(cè)，最后前部的順序進行刮除，可防止鞍隔過早塌陷而影響手術(shù)。對于質(zhì)韌的腫瘤可采用吸引器，刮匙，腫瘤鉗交替應(yīng)用切除腫瘤，盡可能少用雙極電凝在垂體上電凝，易加重垂體損傷，顯微鏡下全切腫瘤，鞍隔塌陷良好，腦波動好。再用30°內(nèi)鏡各個角度查看腫瘤有無殘留，有殘余腫瘤再次給予切除腫瘤，有腦脊液漏的患者于大腿外側(cè)取少量脂肪組織搗碎后填入瘤腔，再次用人工腦膜夾著脂肪組織，用膠水固定于瘤腔，周圍用膠水固定，明膠海綿外敷，如遇到海綿間竇出血，可用明膠海綿及止血紗布填塞瘤腔邊緣海綿間竇破潰處，并用棉片壓迫吸附。術(shù)畢同側(cè)鼻腔用碘伏紗條填塞，壓迫鞍底，對側(cè)鼻腔亦用碘伏紗條壓迫，保持鼻中隔及鼻粘膜復(fù)位，術(shù)后第一天即拔除填塞紗條。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后3天內(nèi)鞍區(qū)MRI平掃+強化檢查證實腫瘤全切21例，次全切3例，所有患者癥狀均有不同程度改善，視力明顯改善13例，3例改善不明顯，只有一例出現(xiàn)管狀視野。復(fù)查垂體激素，12例術(shù)前血清泌乳素明顯增高患者，術(shù)后降至正常8例，2例有下降但仍高于正常，血清生長激素水平異常的患者降至正常水平6例，1例有明顯下降A(chǔ)CTH腺瘤2例，1例下降明顯。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 腦脊液鼻漏2例，采用腰大池引流及臥床治療痊愈，尿崩5例，給予彌凝片或雙氫克尿噻治療，同時加用垂體后葉素皮下注射，隨病情變化給予調(diào)整劑量，最后治愈。垂體功能低下12例，使用激素進行替代性治療，有7例患者出現(xiàn)低鈉血癥，經(jīng)過治療，低鈉消失。無昏迷、視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈損傷等嚴重并發(fā)癥。

2.3 隨診 24例患者均給予12-18個月隨診，腫瘤全切21例，次全切3例，2例復(fù)發(fā)，血清泌乳素恢復(fù)正常7例，血清生長激素正常5例，各有1例病人復(fù)發(fā)。ACTH腺瘤1例正常，另1例同術(shù)后。

3 討 論

垂體腺瘤約占顱內(nèi)腫瘤10%左右^[4]，1889年 Harsley首次開顱切除垂體瘤，1909年Hirsch首先報道經(jīng)蝶竇入路切除垂體瘤，1992年Jankowski首次報道內(nèi)鏡下垂體瘤經(jīng)中鼻半切除入路切除術(shù)^[5]。目前顯微鏡下經(jīng)鼻蝶垂體瘤手術(shù)及內(nèi)鏡輔助下經(jīng)單鼻蝶入路垂體瘤切除手術(shù)成為治療垂體瘤的主要手術(shù)方法。本文采用兩種手術(shù)方式的結(jié)合，減少手術(shù)創(chuàng)傷，減少手術(shù)并發(fā)癥，最大程度切除垂體腺瘤，減少腫瘤復(fù)發(fā)可能。

顯微鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤，由于鼻腔內(nèi)無內(nèi)鏡，操作空間較內(nèi)鏡寬松，手術(shù)操作方便，可雙手操作，大大縮短手術(shù)時間，但存在以下缺點：管狀視野，深部照明欠佳，不能清楚顯示鞍底周圍的骨性結(jié)構(gòu)，前方的視神經(jīng)凸起，雙側(cè)頸內(nèi)動脈凸起及后方的斜坡凹陷，有時不能明確鞍底位置，造成手術(shù)誤差。有手術(shù)盲區(qū)，刮取腫瘤時垂體及鞍上及侵襲海綿竇腫瘤顯示不清，反復(fù)刮取易誤傷垂體，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生，周圍腫瘤顯示不清，易導(dǎo)致腫瘤殘留^[6]。

內(nèi)鏡下經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)內(nèi)鏡的優(yōu)點^[7]：減少對正常骨結(jié)構(gòu)過多的破壞及提高手術(shù)的精確度提供了保障，利用30°內(nèi)鏡從各個角度查看鞍底是否有腫瘤殘留及正常垂體的識別非常重要。為減少垂體及其供血血管的不必要損傷及徹底清除鞍上及海綿竇腫瘤提供了進一步保障，在內(nèi)鏡下可清楚看到下陷的鞍膈，輕輕刮取鞍膈下粘連的腫瘤，減少腦脊液漏的發(fā)生。

總之，顯微鏡結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤是一種安全有效，以最小的損傷，最少的并發(fā)癥，最大限度切除腫瘤為手術(shù)提供了最大的安全保障。通過二者的緊密結(jié)合，我相信，隨著技術(shù)的不斷進步，顯微鏡結(jié)合內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路垂體瘤切除術(shù)能更好地為病人減少病痛，能保持更好的推廣。

參考文獻

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