張相森　王率　王欣　范恩學(xué)

【摘要】 目的 研究重度非環(huán)狀脫垂痔病TST手術(shù)并發(fā)癥的原因及防治措施。方法 對2012年03月至2012年09月我院結(jié)直腸肛門外科收治的48例III、IV痔病患者行TST手術(shù)的并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 術(shù)后疼痛14例，肛緣水腫6例；術(shù)后排便次數(shù)較術(shù)前增多或稀便者12例，隨訪6個月，術(shù)后無出血，肛門口無狹窄，無復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 TST手術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷，減輕了患者痛苦，縮短了治療時間，并發(fā)癥少，臨床效果好。

【關(guān)鍵詞】 TST；選擇性痔上黏膜吻合術(shù)；重度痔病；臨床研究

TST微創(chuàng)術(shù)又稱選擇性痔上黏膜吻合術(shù)，常用于非環(huán)狀脫垂的Ⅲ、Ⅳ期痔病患者。TST微創(chuàng)術(shù)使用特制的肛門鏡，形成不同的開環(huán)式窗口，再利用吻合探頭鎖定痔核，并根據(jù)痔核大小與多少來調(diào)節(jié)痔黏膜切除范圍，最大限度的保留了肛門的正常功能，且改善痔病臨床治療效果的同時，降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。2012年03月至2012年09月，我院結(jié)直腸肛門外科對48例Ⅲ、Ⅳ期痔病患者進(jìn)行了TST手術(shù)，取得了較為理想的臨床效果，現(xiàn)做報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床表現(xiàn)包括脫出、瘙癢、便血、流黏液等。依據(jù)2006版《痔臨床診治指南》^[1]，將內(nèi)痔分為IV度，I度：排便帶血、滴血，便后出血自行停止，無痔脫出；II度，常有便血，排便時有痔脫出，便后自行還納；III度，便血，排便、久站、勞累、負(fù)重、咳嗽時痔脫出，需用手還納；IV度，便血，痔持續(xù)脫出，還納后易脫出。

1.2 一般資料 選擇于2012年03月至2012年09月在我科診斷為Ⅲ、Ⅳ期痔病的患者48例，其中男26，女22例，年齡28-61歲，平均43.5±14.2歲，病程6個月-20年，平均7.2±3.6年。所有患者均存在不同程度的黏液流出、瘙癢、脫出、便血等臨床癥狀。痔病分期結(jié)果：Ⅲ期32例，Ⅳ期16例。其中12例合并直腸黏膜內(nèi)脫垂，10例合并直腸前突。

1.3 手術(shù)方法 采用由蘇州天臣醫(yī)療科技公司生產(chǎn)的TST一次性吻合器，附帶單開口、雙開口及三開口肛門鏡，進(jìn)行TST手術(shù)治療。具體治療方法為：①術(shù)前2-3天連續(xù)口服腸道消炎藥：慶大霉素顆粒80mg（8萬單位）+甲硝唑片0.4克，每日3次。術(shù)前1日進(jìn)半流食，晚上口服“舒泰清（復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散）”3復(fù)合袋（加溫開水至2000ml），適當(dāng)給予補液；手術(shù)當(dāng)日給予禁食，晨行清潔灌腸，留置導(dǎo)尿。②腰硬聯(lián)合麻醉后，取側(cè)臥位。③常規(guī)消毒鋪巾消毒后，適當(dāng)擴(kuò)肛，依據(jù)痔核數(shù)量與大小選擇肛門鏡。④插入肛門鏡，旋轉(zhuǎn)，使擬切除的痔上黏膜進(jìn)入開環(huán)式窗口內(nèi)，給予固定。⑤用7號絲線在窗口、齒狀線上2cm處行直腸粘膜與黏膜下層縫合牽引，雙開口肛門鏡可分別進(jìn)行兩處黏膜縫合引線牽引，也可用單線一次縫合兩處，三開口肛門鏡可進(jìn)行分段單荷包縫合引線牽引。⑥縫合完畢后，檢查TST一次性吻合器后，逆時針旋轉(zhuǎn)其尾翼，將本體與頭部分開，取塑料隔板，將吻合器頭部插入肛門鏡，置于縫合線的上方，并保持肛門鏡與吻合器在同一軸線上。將荷包線圍繞中心桿收緊、打結(jié)，從兩側(cè)孔導(dǎo)出并持續(xù)牽引，順時針方向旋緊吻合器，使脫垂的直腸黏膜通過肛門鏡進(jìn)入吻合器釘槽內(nèi)。觀察指示窗指針，進(jìn)入擊發(fā)范圍后擊發(fā)，同時完成切割與吻合，聽到“咔嚓”聲后停止，持續(xù)固定吻合30s壓迫止血，逆時針旋轉(zhuǎn)尾翼直至完全取出。最后，將吻合器取出，檢查粘膜組織切除的大小和數(shù)目。需注意的是，收緊時手指要進(jìn)行適度牽拉，使脫垂的黏膜盡量進(jìn)入切割槽，對于女性患者，收緊時應(yīng)注意進(jìn)行陰道指檢，避免損傷陰道后壁。⑦觀察吻合口，若吻合口間存在縫合線搭橋，則直接剪斷，用止血鉗鉗夾兩端凸起部分，再以3號可吸收絲線結(jié)扎。如果存在活動性出血，則以“8”字縫扎止血。確定無活動性出血后，用油紗包裹引流管置入肛門并固定。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后，可以適當(dāng)給予靜脈滴注止血藥1-2次，適當(dāng)、足量抗生素3-5d預(yù)防感染；術(shù)后麻醉恢復(fù)后即可進(jìn)流食，下床活動，排氣后即可拔出肛門引流管，肛門給予1：5000高錳酸鉀溫水坐浴，每日2次，每次排便后增加1次。

2 結(jié) 果

本組48例患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間25±2.7min，平均住院5.5±0.9d，所有患者均脫垂痔核回縮。術(shù)后6個月的隨訪顯示，術(shù)后疼痛14例，其中伴有下腹?fàn)可嫱?例，肛緣水腫6例，但均在術(shù)后兩周左右緩解，術(shù)后便次增多8例，在術(shù)后1個月左右恢復(fù)正常排便。術(shù)后大便稀不成形4例，經(jīng)飲食及活動調(diào)節(jié)后3周左右恢復(fù)正常。術(shù)后出血者5例，給予壓迫止血及適當(dāng)使用止血藥，均于1-2天后好轉(zhuǎn)，全組患者無肛門狹窄，復(fù)發(fā)病例。

3 討 論

肛墊下移學(xué)說于最初由Thomson提出^[2]，認(rèn)為肛墊是由肛管內(nèi)壁黏膜、纖維、血管及支持結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成的組織，對維持肛門功能有著重要的作用，若其發(fā)生病變或移位，則稱為“痔”或“痔病”。

TST手術(shù)在繼承PPH手術(shù)“懸吊”、“減積”、“斷流”的基礎(chǔ)上，采用糾正病變部位生理結(jié)構(gòu)的方式，最大限度的保留了正常的黏膜組織，從而減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，維系了肛門的精細(xì)功能^[3]。同時，TST手術(shù)也存在一些并發(fā)癥問題，如術(shù)后水腫，疼痛，出血，吻合口狹窄，肛門墜脹等。

TST術(shù)后，大多數(shù)患者并無明顯疼痛，這主要是因為將手術(shù)區(qū)域限制在了齒線上受自主神經(jīng)控制的直腸黏膜區(qū)，對切割不敏感，少數(shù)疼痛較敏感者經(jīng)口服、肌注止痛藥后痛感消失。其次，TST手術(shù)僅切除脫垂的痔上黏膜，不影響齒線下的血液與淋巴循環(huán)，且切斷了痔上動脈，水腫出現(xiàn)的幾率大大降低。本組6例肛緣水腫患者可能與術(shù)后平躺壓迫，血液淋巴回流不暢有關(guān)，給予1：5000高錳酸鉀坐浴清洗肛門后，普濟(jì)痔瘡栓納肛可以促進(jìn)肛緣消腫。

TST術(shù)后可并發(fā)吻合口出血，本組5例術(shù)后出血者，因術(shù)后活動不當(dāng)牽拉肛門引流管，導(dǎo)致局部粘膜結(jié)痂處脫落，滲出血液，出血量較少，可自行緩解，給予止血藥及壓迫后均可止血。術(shù)后平躺6小時后可行輕度活動；縫合荷包線時，應(yīng)深淺適度，不宜突破黏膜下層；擊發(fā)吻合器后，最好保持壓迫30s以上，保證止血效果。拔出吻合器時，應(yīng)仔細(xì)觀察吻合口有無活動性出血，如有則要及時給予縫扎止血。

TST術(shù)后很容易并發(fā)尿潴留，這是因為肛腸手術(shù)中的很多因素如麻醉、疼痛、手術(shù)刺激，極易導(dǎo)致膀胱頸和尿道括約肌發(fā)生痙攣，或引起膀胱平滑肌收縮無力，從而導(dǎo)致反射性排尿困難與尿潴留。由于TST手術(shù)疼痛較輕，對尿道括約肌影響不大，因此術(shù)后急性尿潴留很少，本組患者術(shù)前給予留置尿管，術(shù)后0.5-1天后排尿功能恢復(fù)后拔出，可以很好的避免尿潴留者及尿路感染者。

肛門墜脹感也常發(fā)生于TST術(shù)后，這是因患者術(shù)前就有便秘、排便困難、術(shù)后勞累，平臥時間短所致?？稍谛g(shù)中留置細(xì)肛管1根，以降低肛內(nèi)壓力，防止發(fā)生吻合口水腫與吻合口漏，術(shù)后也應(yīng)囑患者注意平臥位休息，可用1：5000高錳酸鉀坐浴，痔瘡栓納肛。

TST術(shù)后，也可能發(fā)生排便次數(shù)增多或便稀，這是因患者術(shù)前痔病較重，堵塞肛管導(dǎo)致長時間排便不暢，術(shù)后有效地解除肛管堵塞，糞便相對的無潴留及時排出所致。因TST手術(shù)保留了肛墊，排便精細(xì)，故排便次數(shù)增多，便稀癥狀通常不甚嚴(yán)重，短時間內(nèi)即可恢復(fù)。

本組患者均無肛門狹窄、大便失禁等癥狀，女性患者無直腸、陰道瘺等并發(fā)癥出現(xiàn)發(fā)生。此類并發(fā)癥的預(yù)防措施主要是注意縫合深度，避免損傷括約肌，女性患者縫合前壁時，應(yīng)用示指探入陰道，避免將陰道后壁嵌入其中。

綜上所述，本次研究認(rèn)為，TST手術(shù)治療痔病明顯的改善患者的出血、脫垂等不適癥狀，手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小并且操作簡單，術(shù)后肛門疼痛輕微，并發(fā)癥少，發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)速度快，是臨床治療重度痔病的有效手段。

參考文獻(xiàn)

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[3] 王業(yè)皇，章陽.開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器（TST）治療痔病的臨床研究[A].南京：2009年南京全國結(jié)直腸外科學(xué)術(shù)論壇資料匯編[C].2009：145-151.