張達(dá)群

【摘要】 目的 探討鼻內(nèi)窺鏡下治療兒童腺樣體肥大致急性分泌性中耳炎的診治方法和效果。方法 將69例腺樣體肥大致分泌性中耳炎的患兒均經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行腺樣體切割術(shù)；隨機(jī)分為A，B兩組，其中A組經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼓膜切開置管術(shù)，B組經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)。結(jié)果 所有切除腺樣體的患兒無一例發(fā)生術(shù)后出血，并發(fā)中耳炎等，患兒耳部悶塞等癥狀消失；隨訪6個(gè)月，鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查未見腺樣體增生，鼻腔粘連；檢查鼓膜愈合良好，活動(dòng)度良好，鼓室壓圖曲線亦均轉(zhuǎn)為A型圖，純音測(cè)聽PAT為15.77dB；A組與B組兩者間總有效率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05）。結(jié)論 鼻內(nèi)窺鏡下治療兒童腺樣體肥大致分泌性中耳炎是一種有效的治療措施，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)窺鏡治療；腺樣體切除；中耳炎

兒童腺樣體肥大是兒童常見的多發(fā)病，?？刹l(fā)鼻竇炎等，嚴(yán)重者可致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等而影響兒童生長(zhǎng)發(fā)育；而分泌性中耳炎（SOM）多發(fā)病于冬春季，是以聽力下降及中耳鼓室積液為主要特征的非化膿性炎癥，也是導(dǎo)致兒童聽力損害的常見耳科疾病之一。近年的研究認(rèn)為兒童腺樣體肥大與分泌性中耳炎之間呈正相關(guān)，可引發(fā)兒童分泌性中耳炎。由于兩者的發(fā)病率所上升，對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育、學(xué)習(xí)等造成巨大的影響，我科自2006年1月——2010年10月對(duì)腺樣體肥大并發(fā)分泌性中耳炎的兒童，采取鼻內(nèi)鏡下行腺樣體肥大手術(shù)切除以及其中經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼓膜切開置管術(shù)或鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)的治療方法，取得良好的臨床治療效果，現(xiàn)分析報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究所選病例均來自我院我科2006年1月——2010年10月耳鼻喉科收治的兒童腺樣體肥大致分泌性中耳炎的患者共69例（87耳）；年齡：3-12歲，平均年齡6.1±1.5歲，其中男性40例（51耳），女性29例（36耳），氣導(dǎo)聽閾平均值為28±14dB；患兒均經(jīng)鼻咽鏡檢查或CT檢查提示腺樣體肥大，所有患兒均無慢性鼻竇炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲等病史。

1.2 SOM臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：①耳悶或輕微耳痛，耳道內(nèi)悶塞感，不同程度的耳鳴，聽力下降；②耳道內(nèi)檢查提示鼓膜環(huán)部及松弛部完整但內(nèi)陷，鼓膜渾濁，透明度下降，鼓膜充血或積液；③聽力學(xué)檢查提示有傳導(dǎo)性聽力損失，氣骨導(dǎo)差10-35dB，聲阻抗鼓室圖曲線為B型或C型。

1.3 方法 患兒隨機(jī)分為A，B兩組，A組35例（46耳），包括男21例，女14例，平均年齡5.9±1.4歲，氣導(dǎo)聽閾平均為29±12dB；B組34例（41耳），包括男19例，女15例，平均年齡6.2±1.3歲，氣導(dǎo)聽閾平均為27±14dB；經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組在性別、年齡、氣導(dǎo)聽閾值比較上均無顯著性差異（p>0.05）。

所有患兒均在氣管插管全麻下經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡下行腺樣體切割術(shù)，術(shù)中先以腎上腺素鹽水收縮鼻腔黏膜后，經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡直視下入鏡，準(zhǔn)確辨認(rèn)腺樣體，將電動(dòng)微型切割器送入，利用其電動(dòng)旋轉(zhuǎn)刀準(zhǔn)確完全割凈腺樣體組織并同步水吸引所切除的腺體組織。先從腺樣體下緣，逐漸由側(cè)緣向中央或由中央向側(cè)緣切除之；切完一側(cè)后，鼻內(nèi)窺鏡再置入另一側(cè)鼻腔，切割器亦移向進(jìn)鏡側(cè)切除殘余腺樣體，術(shù)畢以腎上腺素紗條壓迫止血后拔除紗條。

術(shù)中患兒除行腺樣體切除外，采用兩種不同的方法處理合并的分泌性中耳炎：①A組經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)：經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡將穿刺針引入并穿刺患側(cè)鼓膜，置入吸引器管，吸盡積液；②B組經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡行鼓膜切開置管術(shù)：在鼓膜前下方作切口，吸盡積液后，置入硅膠管。

手術(shù)后48小時(shí)內(nèi)密切觀察患兒生命征以及咽部情況，并應(yīng)用含漱液作口腔清潔，應(yīng)用抗菌素5-7天。

1.4 SOM療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：患兒耳鳴等癥狀消失，檢查鼓膜標(biāo)志基本恢復(fù)，無內(nèi)陷，顏色正常，活動(dòng)度良好，聽閾低于20dB，聽力提高20分貝以上，氣骨導(dǎo)差≦10dB，聲阻抗圖由B型轉(zhuǎn)變?yōu)锳型；隨訪無復(fù)發(fā)。②好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，檢查鼓膜顏色，內(nèi)陷等較前改善，聽力提高，氣骨導(dǎo)差10-20dB，聲阻抗圖由B型轉(zhuǎn)變?yōu)镃型或As型，各頻率聽力平均均提高但未至正常。③無效：癥狀無改善，檢查鼓膜仍呈內(nèi)陷狀態(tài)、活動(dòng)度不良，聲導(dǎo)抗圖仍為B或C型，阻抗呈B或C型，聽力幾乎無變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS14.0軟件進(jìn)行分析處理；計(jì)量資料采用χ2檢驗(yàn)；p<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

結(jié)果顯示：所有切除腺樣體的患兒均無一例發(fā)生術(shù)后出血，術(shù)后病理診斷為腺樣體慢性炎，術(shù)后隨訪6個(gè)月，鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查見組織無腺樣體增生，鼻腔粘連等；患兒耳鳴，耳悶塞等癥狀消失，無任何耳部不適，鼻內(nèi)窺鏡檢查鼓膜愈合良好，標(biāo)志恢復(fù)，顏色正常，活動(dòng)度良好，鼓室壓圖曲線亦均轉(zhuǎn)為A型圖，復(fù)查純音測(cè)聽PAT為15.77dB，聽力提高20分貝以上；所有患兒無一例并發(fā)慢性中耳炎。A組與B組的總有效率均94%以上；但兩者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p>0.05），而治療過程中B組患兒出現(xiàn)耳部微痛、瘙癢感；有4耳出現(xiàn)置管阻塞，經(jīng)沖洗等處理后正常，見表1。

3 討 論

分泌性中耳炎（SOM）是于冬春季節(jié)多發(fā)的以鼓室積液及傳導(dǎo)性聾為主要特征的中耳非化膿性炎性疾病，是導(dǎo)致人類下降聽力的常見原因之一。兒童分泌性中耳炎發(fā)病率較高，曾患過本病的兒童可達(dá)80%，雖然有一小部分可自愈，但由于本病容易誤診漏診，最終可嚴(yán)重影響兒童各方面的發(fā)育^[1]。

目前，學(xué)者們認(rèn)為分泌性中耳炎的可能發(fā)病機(jī)制包括致病學(xué)說中耳負(fù)壓學(xué)說以及感染學(xué)說兩種：前者認(rèn)為中耳生理氣壓的維持是中耳生理功能得以發(fā)揮的關(guān)鍵，咽鼓管功能障礙是中耳氣壓失衡進(jìn)而導(dǎo)致分泌性中耳炎的重要原因，各種原因所導(dǎo)致的咽鼓管功能障礙^[2]，氣體交換障礙最終形成分泌性中耳炎；后者認(rèn)為認(rèn)為分泌性中耳炎是輕度的細(xì)菌感染性炎癥，與細(xì)菌感染有關(guān)，其證據(jù)就是近年來有關(guān)的細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌培養(yǎng)出流感嗜血桿菌等細(xì)菌，陽性率可達(dá)30%-50%，其致病的機(jī)制是：細(xì)菌內(nèi)毒素所致的炎性改變引起中耳腺體的血管通透性增高及杯狀細(xì)胞分泌增加；黏膜轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)破壞后致咽鼓管功能障礙，中耳腔內(nèi)負(fù)壓形成，最終形成分泌性中耳炎，嚴(yán)重影響患者聽力。

腺樣體肥大是兒童的常見病，可并發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，慢性扁桃體炎等，嚴(yán)重者可導(dǎo)致頜面畸形及生長(zhǎng)發(fā)育遲緩。近年來認(rèn)為兒童腺樣體肥大與SOM之間呈正相關(guān)，可引發(fā)兒童分泌性中耳炎。目前認(rèn)為兒童腺樣肥大導(dǎo)致SOM的機(jī)制包括：①肥大的腺樣體機(jī)械性壓迫阻塞咽鼓管開口，致使鼻咽部的壓力升高，分泌物反流進(jìn)入中耳，引起耳部癥狀，同時(shí)導(dǎo)致中耳腔引流障礙^[3]；②曾有學(xué)者^[4]證實(shí)腺樣體包含多種鼻咽部致病的微生物，認(rèn)為肥大的腺樣體可能是引起咽鼓管逆行感染的感染源；③通氣障礙所致的缺氧影響咽鼓管正常功能。該機(jī)制符合了引起SOM兩種學(xué)說。因此，目前兒童對(duì)腺樣體肥大導(dǎo)致SOM的治療國(guó)內(nèi)外學(xué)者的觀點(diǎn)是基本一致的，即是在切除腺樣體同時(shí)需對(duì)中耳積液進(jìn)行處理，兩者必須同時(shí)進(jìn)行。

自從我國(guó)開展鼻內(nèi)鏡手術(shù)后，促進(jìn)了耳鼻喉科，頭頸外科等發(fā)展，近年來國(guó)內(nèi)外已有將鼻內(nèi)鏡用于耳科疾病治療的報(bào)道^[5]。我們對(duì)腺樣體肥大致分泌性中耳炎的兒童，采用鼻內(nèi)鏡下行腺樣體肥大手術(shù)切除術(shù)，同時(shí)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)或中耳置管術(shù)治療SOM，結(jié)果顯示：所有切除腺樣體的患兒均恢復(fù)良好，無并發(fā)術(shù)后出血等；隨訪6個(gè)月，鼻內(nèi)窺鏡復(fù)查未見腺樣體增生，鼻腔粘連；患兒耳部悶塞等臨床癥狀消失，無并發(fā)中耳炎等；檢查鼓膜愈合良好，活動(dòng)度良好，鼓室壓圖曲線亦均轉(zhuǎn)為A型圖，總有效率均94%以上。該結(jié)果提示對(duì)腺樣體肥大并發(fā)分泌性中耳炎的兒童，采用鼻內(nèi)鏡下行腺樣體肥大手術(shù)切除，同時(shí)經(jīng)鼻內(nèi)鏡下行鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)或中耳置管術(shù)治療SOM，效果良好，這結(jié)果與國(guó)內(nèi)部分學(xué)者的報(bào)道基本相一致^[6]。因此我們可認(rèn)為，切除腺樣體解除了咽鼓管的機(jī)械性梗阻以及感染病灶，從而根除了分泌性中耳炎的病因，并促進(jìn)中耳功能恢復(fù)；從而有利于進(jìn)一步治療分泌性中耳炎；鼻內(nèi)窺鏡下治療兒童腺樣體肥大致分泌性中耳炎是一種有效的治療措施，值得臨床推廣應(yīng)用。

結(jié)合結(jié)果，我們得到的經(jīng)驗(yàn)是：就鼻內(nèi)鏡行腺樣體手術(shù)切除而言，鼻內(nèi)鏡下切除肥大的腺樣體，與傳統(tǒng)通過口腔用腺樣體刮匙刮除相比，一方面能直視下操作，術(shù)野清晰，可邊吸邊切，創(chuàng)面止血徹底；另一方面可容易控制手術(shù)切除的范圍，不易損傷咽鼓管咽口等正常組織，對(duì)較大腺樣體切除時(shí)，更不易殘留腺體，從而降低發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥。

就鼻內(nèi)鏡處理分泌性中耳炎而言，行鼓膜切開置管術(shù)或鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)均效果良好，我們認(rèn)為：①采用鼻內(nèi)鏡行鼓膜切開置管術(shù)或鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)同樣具有可提供清晰的術(shù)野，準(zhǔn)確穿刺或切開鼓膜的位置，控制切口范圍；降低損傷中耳結(jié)構(gòu)的可能性；能掌握中耳積液情況，有效吸盡積液，降低術(shù)后硅膠管引流不暢的機(jī)率；②鼓膜切開置管或鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)可有利清除中耳內(nèi)滲液以及通氣和引流，有助于恢復(fù)中耳功能的恢復(fù)。③兩種方法中，應(yīng)用中耳置管術(shù)治療的極少數(shù)患兒，在治療過程中存在耳部疼痛、騷癢等不適癥狀以及所置的硅膠管堵塞等；而在應(yīng)用鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)治療的患兒中沒有發(fā)現(xiàn)該情況，提示鼓膜穿刺抽吸造口術(shù)可能較中耳置管術(shù)更少并發(fā)癥，這需進(jìn)一步探討。

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