孔麗麗　張延新　張紅

【摘要】 目的 探討一種簡潔、方便、信息量齊全的產(chǎn)科危重病人護(hù)理記錄單及對提高護(hù)理質(zhì)量的影響。方法 設(shè)計并使用表格式產(chǎn)科危重患者護(hù)理記錄單，把需要觀察的內(nèi)容由責(zé)任護(hù)士用打鉤和填空的形式標(biāo)示，病情變化時在病情變化欄內(nèi)隨時記錄。結(jié)果 護(hù)士對病情及觀察要點、護(hù)理要點掌握全面準(zhǔn)確，記錄及時、客觀、真實，提高護(hù)理質(zhì)量，病人滿意度提高。結(jié)論 表格式產(chǎn)科危重護(hù)理記錄單包攬全面、直觀。

【關(guān)鍵詞】 產(chǎn)科；表格式；危重記錄單；護(hù)理質(zhì)量

危重病患者護(hù)理記錄反映護(hù)士整體素質(zhì)和醫(yī)院整體質(zhì)量的水平，避免護(hù)理記錄缺陷是每一位護(hù)理人員的責(zé)任和義務(wù)^[1]。產(chǎn)科危重記錄單記錄重點病人生命體征、病情變化、觀察要點及護(hù)理要點，是反映病人病情變化向醫(yī)生提供病人病情信息的第一手資料，是雙方舉證的重要依據(jù)，因此提高危重患者護(hù)理記錄書寫質(zhì)量是提高護(hù)理質(zhì)量，保證護(hù)理安全的一個重要內(nèi)容^[2]。實施表格式產(chǎn)科危重患者記錄單能顯著提高護(hù)理質(zhì)量，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院產(chǎn)一科設(shè)為實驗組，床位28張，護(hù)士15人，產(chǎn)二科設(shè)為對照組，床位28張，護(hù)士15人，均為女性，其工作年限、學(xué)歷、職稱等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p>0.05）。

1.2 方法 實驗組采用表格式危重患者護(hù)理記錄單，把需要觀察的內(nèi)容有責(zé)任護(hù)士用打鉤和填空的形式標(biāo)示，病情變化時在病情變化欄內(nèi)隨時記錄，包攬全面、直觀。包括病人床號、姓名、診斷、入產(chǎn)科監(jiān)護(hù)室時間、留置針時間、插尿管時間、神志、瞳孔、生命體征、基礎(chǔ)護(hù)理（口腔、會陰、皮膚）、體位、胎動、胎心、宮縮、腹部刀口敷料情況、輸液病情變化等。對照組用原一般危重記錄單書寫。

1.3 評價方法

1.3.1 分別對兩組護(hù)士對兩種記錄單使用評價方式的調(diào)查 ①對病人情況及重點觀察內(nèi)容的掌握情況；②護(hù)士對兩種記錄方式的滿意度調(diào)查。

1.3.2 醫(yī)院滿意度調(diào)查表分別對兩組病人進(jìn)行調(diào)查 調(diào)查方法：兩科室病人每月每科抽查20人，連續(xù)四個月共80人，詢問病人有問題時能否得到解決，及滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，p<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 實施前后護(hù)士對病情掌握情況及滿意度評價情況 見表1。

3 討 論

近年來，高危產(chǎn)科危重癥孕產(chǎn)婦較多，危重癥孕產(chǎn)婦觀察要點，護(hù)理記錄項目較多，護(hù)理人員工作量大，我們根據(jù)《山東省醫(yī)療文書書寫規(guī)范》的要求，科室制定并實施表格式產(chǎn)科危重病人護(hù)理記錄單，責(zé)任護(hù)士用打鉤的形式標(biāo)示，簡潔方便，減少護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)和工作壓力，能把時間更多地還給病人，護(hù)理人員有更多的時間護(hù)理病人，病人的滿意度明顯提高。

產(chǎn)科危重記錄單記錄重點病人生命體征、病情變化、觀察要點及護(hù)理要點，是反映病人病情變化向醫(yī)生提供病人病情信息的第一手資料，過去一直采用書寫記錄形式，內(nèi)容繁雜，條理不清晰，護(hù)士因技術(shù)或語言表達(dá)能力不同，病人信息記錄不全，隨機(jī)性強(qiáng)，語言表達(dá)含糊不清等不足，且書寫占用較長時間^[3]，嚴(yán)重影響護(hù)理安全、護(hù)理質(zhì)量及病人滿意度。為此，設(shè)計并使用表格式產(chǎn)科危重患者護(hù)理單，不需要護(hù)士長篇大段的記錄，僅根據(jù)病情來選擇。這樣，既節(jié)約了護(hù)士的記錄時間，使護(hù)士有更多的時間和精力來護(hù)理危重孕產(chǎn)婦，又規(guī)范了危重患者記錄單的模式和內(nèi)容，使內(nèi)容精準(zhǔn)、格式統(tǒng)一，不易疏漏。危重患者得到更為細(xì)致的護(hù)理，病人的滿意度才能提高。另一方面，護(hù)士有更多的時間來思考工作中出現(xiàn)的新問題，便于優(yōu)化流程，改善護(hù)理，還能使護(hù)士更加全面地掌握危重孕產(chǎn)婦病情，及時發(fā)現(xiàn)診療活動中患者的病情變化，能快速提高專科護(hù)士臨床觀察、綜合分析及判斷能力，減少護(hù)患糾紛^[4]。能有效指導(dǎo)護(hù)理工作，提高護(hù)士的主觀能動性，激發(fā)年輕護(hù)士的工作熱情，是在較短時間內(nèi)掌握?？浦R和觀察要點，使患者病情變化信息一目了然，從繁重的閱讀中解脫出來，為制定下一步的治療及護(hù)理方案提供客觀依據(jù)。

總之，在護(hù)理高危孕產(chǎn)婦的過程中使用產(chǎn)科表格式危重護(hù)理記錄單，能全面、動態(tài)、客觀、及時地記錄病情，摒棄以往人為的、主觀的描述性記錄，使護(hù)理記錄單的法律效力大大加強(qiáng)。使用產(chǎn)科表格式危重護(hù)理記錄單后能明顯提高危重癥產(chǎn)科護(hù)士的書寫質(zhì)量，提高了護(hù)士的積極性及工作效率，更能從整體上提高護(hù)理質(zhì)量。

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