萬(wàn)毅等

【摘要】 痛風(fēng)是一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，中醫(yī)將此病歸為痹證范疇，臨床多分標(biāo)本緩急，采用辨證論治。痛風(fēng)發(fā)作的急性期以治標(biāo)驅(qū)邪為主，緩解期以治本扶正為要，標(biāo)本兼顧以取得穩(wěn)固的療效。本文就標(biāo)本緩急治療痛風(fēng)進(jìn)行總結(jié)分析，以就正于同道。

【關(guān)鍵詞】 痛風(fēng)；中醫(yī)治療

痛風(fēng)是一組由于嘌呤代謝最終產(chǎn)物尿酸單鈉在細(xì)胞外液中過(guò)飽和而沉淀于組織中造成的疾病。急性痛風(fēng)多指尿酸結(jié)晶沉積引起反復(fù)發(fā)作的急性炎癥性關(guān)節(jié)炎，而病久形成破壞性沉積的痛風(fēng)石，尤其是沉積在結(jié)締組織結(jié)構(gòu)中，病情更為嚴(yán)重。形成尿酸性結(jié)石，甚至影響腎功能，造成痛風(fēng)腎病^[1]。此病是一個(gè)緩慢的發(fā)展過(guò)程，有急性發(fā)作期和緩解期。

中醫(yī)也有痛風(fēng)的病名，據(jù)其發(fā)作時(shí)的癥狀將其歸屬于白虎歷節(jié)風(fēng)、風(fēng)痹的范籌。朱丹溪《格致余論》和《丹溪手鏡·痛風(fēng)》、李梴《醫(yī)學(xué)入門(mén)·痛風(fēng)》、張景岳《景岳全書(shū)·風(fēng)痹》等著作中，明確指出痛風(fēng)的癥狀及其病因病機(jī)，認(rèn)為“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書(shū)謂之白虎歷節(jié)風(fēng)癥是也”?！帮L(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也。蓋痹著閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也”。彼痛風(fēng)者，多因血熱之時(shí)，感受風(fēng)、寒、濕邪，熱血凝澀，所以作痛。亦有血虛痰阻經(jīng)絡(luò)上下作痛的。行怯瘦者，多內(nèi)因血虛生火；行肥勇者，多外因風(fēng)濕生痰。痛必夜甚者，血行于陰也?，F(xiàn)中醫(yī)家普遍認(rèn)為：痛風(fēng)的早期、中期以關(guān)節(jié)疼痛為主要臨床表現(xiàn)者，當(dāng)屬痹證范疇。如發(fā)作時(shí)好發(fā)于下肢關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，多屬于風(fēng)濕熱痹。后期痛風(fēng)石沉淀關(guān)節(jié)畸形、疼痛，其標(biāo)仍在在筋骨關(guān)節(jié)，緣于瘀濁濕痰結(jié)聚，氣血痹阻。其病本在脾腎，脾失健運(yùn)，升降失調(diào)，腎失氣化，清濁不分，導(dǎo)致痰濁瘀血流注經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻而發(fā)病。臨床多采用中醫(yī)藥治療痛風(fēng)，針對(duì)痛風(fēng)的病因病機(jī)，分清標(biāo)本緩急，標(biāo)本兼顧，以提高治療效果。

1 急則治標(biāo)以驅(qū)邪

痛風(fēng)急性發(fā)作期主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，活動(dòng)受限，甚則不能站立或行走。臨床治療在痛風(fēng)急性期以治標(biāo)祛邪，通絡(luò)止痛為主：

1.1 清熱利濕，通絡(luò)止痛 張氏^[2]主張清熱通絡(luò)、泄?jié)峄瘽?，緩解痛風(fēng)急性期癥狀，運(yùn)用四妙萆薢飲加減治療32例患者，總有效率90.6%?？凳?sup>[3]自擬清熱利濕通絡(luò)湯，選用金銀花、生薏苡仁、車(chē)前子、萆薢、郁金等組方，治療30例患者，總有效率93.3%，患者血尿酸、疼痛積分均優(yōu)于對(duì)照組。劉氏^[4]用紅藤虎杖湯以清熱通絡(luò)、祛風(fēng)除濕，治療43例急性期痛風(fēng)，總有效率為90.7%，不良反應(yīng)發(fā)生率34.88%，明顯優(yōu)于西藥對(duì)照組。

1.2 溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕 張氏^[5]等主張取麻黃溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕之效治療痹證。馬氏^[6]認(rèn)為，治痛風(fēng)急性期疼痛，應(yīng)溫陽(yáng)化濕、散寒止痛，以附子、肉桂、紅參、沉香、砂仁、山藥、茯苓、澤瀉、牛膝等為主藥，以溫化寒濕，達(dá)到治療目的。魯氏^[7]以為治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎內(nèi)以清理濕熱、外以驅(qū)除風(fēng)寒，故以四妙丸內(nèi)服配合痹痛膏外用，治療30例痛風(fēng)患者，有效率96.67%，與平行對(duì)照組相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 祛瘀通絡(luò)，清熱泄?jié)?朱老^[8]認(rèn)為：痛風(fēng)“從病因來(lái)看，受寒受濕雖是誘因之一，但不是主因，濕濁瘀滯內(nèi)阻，才是主要原因”。周氏^[9]采用活血化瘀藥，以丹參、雞血藤、當(dāng)歸、熟地、紅花、甘草為基本方，隨癥加減，治療本病患者62例，總有效率為91.9% 。李氏^[10]等用自擬清熱祛瘀方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎30例，患者血尿酸、疼痛積分均有顯著改善，治療效果優(yōu)于西藥對(duì)照組。袁氏^[11]以清熱泄?jié)嵬ū詼委?0例急性期痛風(fēng)患者，有效率98.89%，既改善關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、壓痛指數(shù)，又有效降低血沉、血尿酸，同時(shí)副作用少，且有清濕熱、泄?jié)駶?、通瘀血之效?/p>

2 緩則治本以扶正

痛風(fēng)慢性期痰濁瘀阻與脾腎失調(diào)膠結(jié)，以虛實(shí)夾雜為多見(jiàn)。間歇期雖無(wú)明顯癥狀，但仍存在肝脾腎不足，濁瘀未清，正虛邪戀之征象。痛風(fēng)雖表現(xiàn)為局部痹痛，關(guān)節(jié)腫脹畸形為主，實(shí)際上是臟腑功能失調(diào)，升降失常，氣血失和的全身性疾病。故治療上應(yīng)從治本為主，做到健脾以益氣血，益肝腎以強(qiáng)筋骨，終達(dá)化瘀泄?jié)?，消腫祛痛目的。

2.1 健脾化濕，以益氣血 脾主運(yùn)化，升清，主統(tǒng)血，為氣血生化之源?！端貑?wèn)·至真要大論篇》提出“諸濕腫滿，皆屬于脾”^[12]。脾失健運(yùn)，清陽(yáng)不升，濁陰不降，清濁相干，從而出現(xiàn)痛風(fēng)伴有倦怠，惡心納呆，甚則腹脹、嘔吐等癥狀^[13]。陶氏^[14]認(rèn)為痛風(fēng)急性發(fā)作主因食肥甘厚味，損傷脾胃，濕自內(nèi)生，治以清熱利濕，通絡(luò)止痛為主，擬風(fēng)濕消腫止痛膏外敷，取得良效。李氏^[15]認(rèn)為以健脾利濕，燥濕化痰，活血化瘀為主。在八正散基礎(chǔ)上，加薏苡仁、蒼術(shù)、浙貝母、膽星、川芎、丹參、三七、延胡索、白茅根、牡丹皮等，氣虛者加白術(shù)、黃芪、黨參。

2.2 養(yǎng)血疏肝，以強(qiáng)筋骨 肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，肝藏血，養(yǎng)筋骨?！端貑?wèn)·至真要大論》云：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”^[12]。《金匱要略》指出的歷節(jié)病因?yàn)楦文I不足，氣虛痰濕及陰血不足，其誘因?yàn)楹疂駜?nèi)侵，飲酒汗出當(dāng)風(fēng)和風(fēng)邪外襲，其癥狀特點(diǎn)為“疼痛如掣”、“腳腫如脫”、“不可屈伸”。 朱氏等^[16]認(rèn)為尿酸在體內(nèi)的增多、蓄積，其病性歸屬應(yīng)為濁毒。根據(jù)根據(jù)痛風(fēng)發(fā)病部位、發(fā)病時(shí)間以及痛風(fēng)石等特點(diǎn)，指出濁毒流注肝經(jīng)是痛風(fēng)發(fā)作的主要病理機(jī)制，以清肝化濁法為主進(jìn)行辨證配伍治療痛風(fēng)有效可行。趙氏等^[17]將62例痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者隨機(jī)分為兩組，在飲食控制的基礎(chǔ)上，精選臨床清肝健脾補(bǔ)腎中藥組成二秦降酸飲，方中秦皮、土茯苓相須清肝經(jīng)熱毒，祛濕除毒消腫，通利關(guān)節(jié)相得益彰，治療痛風(fēng)取得較好效果。

2.3 益腎培本，以泄?jié)駶?腎為先天之本，水火之根，《素問(wèn)·逆調(diào)論篇》云：“腎者水臟，主津液”^[18]。姜氏^[19]認(rèn)為腎虛是本病發(fā)生的始動(dòng)因素，而腎中精氣的蒸騰氣化對(duì)水液代謝的影響以及腎精對(duì)骨代謝的影響是致病的關(guān)鍵?？偨Y(jié)出用于治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)方痛風(fēng)寧，由熟地黃、山茱萸、淮山藥、澤瀉、茯苓、牡丹皮、車(chē)前子、懷牛膝等藥物組成，臨證用之，頗多效驗(yàn)。張氏等^[20]從治本出發(fā)，以運(yùn)脾除濕、益腎化氣法治療痛風(fēng)63例，對(duì)改善癥狀、降低及控制血尿酸水平收到滿意效果。陳氏^[21]認(rèn)為健脾補(bǔ)腎、化瘀泄?jié)崾潜静〉幕局蝿t，總結(jié)治療痛風(fēng)腎的有效方益腎泄?jié)岱剑渣S芪、黃精、蟬衣、酒軍等為主組方，收到很好的臨床療效。

3 標(biāo)本緩急以兼顧

治療痛風(fēng)當(dāng)分清標(biāo)本緩急，急則治其標(biāo)，緩則治其本。然，更多時(shí)，則應(yīng)辨證論治，標(biāo)本兼顧，綜合調(diào)理。

3.1 標(biāo)本兼顧，形成經(jīng)驗(yàn)方 《素問(wèn)·標(biāo)本病傳論篇》曰“知標(biāo)本者，萬(wàn)舉萬(wàn)當(dāng)，不知標(biāo)本，是謂妄行”。名老中醫(yī)治療痛風(fēng)，往往根據(jù)標(biāo)本緩急兼顧，即恪守泄化濁瘀的法則并配合補(bǔ)益肝脾腎，組成復(fù)方。中藥復(fù)方對(duì)痛風(fēng)的防治有較好的療效。痛風(fēng)康亦即作者根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)形成的治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)方，選用具有益腎固本、清熱化濕、理氣化痰、活血通絡(luò)的藥物組成的標(biāo)本兼顧，攻補(bǔ)兼施的復(fù)方，意在健脾益腎，泄化濁瘀，蠲痹通絡(luò)。方中選用附子以溫補(bǔ)脾腎，助陽(yáng)化濕。濕盛則陽(yáng)微，濕濁蘊(yùn)結(jié)，陽(yáng)氣被遏，借附子以通陽(yáng)。選擇白術(shù)、薏苡仁，以健脾燥濕。續(xù)斷以益腎壯骨。選用白芥子搜剔痰結(jié)，天南星燥濕化痰，祛風(fēng)消腫散結(jié)以鎮(zhèn)痛。選用桃仁、澤蘭活血化瘀，僵蠶搜剔、化痰消瘀。選用苦參清熱泄降，蕩滌濕火。選用土茯苓、澤瀉、威靈仙淡滲利濕，理氣活血，宣通經(jīng)絡(luò)。萆薢祛風(fēng)勝濕，善治風(fēng)濕頑痹。此方經(jīng)臨床觀察，能有效改善患者癥狀，減少并發(fā)癥的發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)毒副作用。

朱氏^[22]治療痛風(fēng)常用藥有土茯苓、萆薢、薏苡仁、威靈仙、澤蘭、澤瀉、秦艽、赤芍、桃仁、蠶沙、炙僵蠶、地龍等。急性發(fā)作期，宜重用土茯苓、萆薢以清熱祛濕泄?jié)幔云诨蜷g歇期加生白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、生薏苡仁、何首烏、女貞子調(diào)益脾腎。陳氏^[23]常用方同樣強(qiáng)調(diào)以土茯苓、萆薢為君藥，泄?jié)峤舛?。臣以白術(shù)、黃芪健脾化濕補(bǔ)益肝腎，佐以知母、黃柏、制大黃、山慈姑、忍冬藤清化濕熱，增加泄?jié)峤舛局熜?；輔以生山楂、萊菔子消積導(dǎo)滯，紅花活血通絡(luò)。奚氏^[24]藥用黃芪、何首烏、茯苓、威靈仙、金錢(qián)草、大黃、益母草，遷延活動(dòng)期血尿酸未穩(wěn)定的，繼續(xù)按上述急性期方法治療。緩解間歇期給予何首烏、刺五加、白術(shù)、黃芪、茯苓、威靈仙、白曬參等。刁氏^[25]中藥常用四妙散為主方，腫脹明顯者薏苡仁用量可達(dá)100g，川牛膝為引藥，茵陳、金錢(qián)草、姜黃、郁金除濕利水活血，雞矢藤消食健脾，又能祛風(fēng)除濕，治風(fēng)濕疼痛。段氏^[26]根據(jù)本病濕熱痰瘀的病理關(guān)鍵，治以清熱除濕，化瘀解毒為主，自擬痛風(fēng)方：蒼術(shù)、黃柏、薏苡仁、防己、羌活、姜黃、赤芍、川牛膝、甘草等。以蒼術(shù)燥濕健脾，黃柏苦寒沉降，清下焦?jié)駸?，解濕熱瘡毒，兩藥相合清流潔源，?biāo)本兼顧。

3.2 結(jié)合藥理研究，指導(dǎo)選方用藥 現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為土茯苓、澤瀉、萆薢、威靈仙有促進(jìn)尿酸排泄作用，在張氏^[27]經(jīng)驗(yàn)方中便以土茯苓、威靈仙等為主藥。熱盛加銀花藤、生地等，腫痛者加乳香、青風(fēng)藤、雞血藤，朱老^[8]在治療痛風(fēng)時(shí)也強(qiáng)調(diào)重用土茯苓、萆薢、威靈仙。馬氏^[28]利用藥理實(shí)驗(yàn)證明葛根提取物能抑制大鼠的關(guān)節(jié)腫脹，并能緩解由炎癥引起的脾腫大及腎損傷。其主要以緩解腫痛為主同時(shí)起到保護(hù)肝腎的作用。房氏^[29]治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)方急性期常用方即以葛根、土茯苓、威靈仙等為主以祛邪，慢性期加用百合、川牛膝等補(bǔ)益肝腎。陳氏經(jīng)藥理研究證明^[30]萆薢、牛膝總皂苷具有良好的抗炎作用，其中萆薢可降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平對(duì)尿酸鈉誘導(dǎo)的大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的防治作用。在痛風(fēng)經(jīng)典方四妙湯（黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁）中便包含牛膝，張氏在四妙湯基礎(chǔ)上加用萆薢、黃芪，研究表明具有良好的促進(jìn)血尿酸排泄作用。

另有研究表明，蟬衣所含多糖和蟲(chóng)草酸的含量與冬蟲(chóng)夏草相近，具有改善腎功能，延緩腎小球硬化和間質(zhì)纖維化的作用?？鄥⒖蓧A化尿液。黃柏與蒼術(shù)提取物能顯著地降低高尿酸血癥小鼠血清尿酸水平等。在治療痛風(fēng)的方劑中可在辨證論治的基礎(chǔ)上根據(jù)藥理研究成果，適當(dāng)選用中藥，以提高治療痛風(fēng)的效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 陸蕓，張奉春，李世民.關(guān)節(jié)炎與相關(guān)疾病[M].天津：天津科技翻譯出版公司，2010，2：201.

[2] 張程悅，汪悅.四妙萆薢飲治療濕熱蘊(yùn)結(jié)型痛風(fēng)32例療效觀察[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，28（1）：120-121.

[3] 康純.清熱利濕通絡(luò)湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎隨機(jī)平行對(duì)照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2012，26（11）：35-37.

[4] 鄭德勇，劉峻承.紅藤虎杖湯治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎43例[J].中醫(yī)雜志，2013，54（3）：250-251.

[5] 張波，蘇奎國(guó)，岳利峰，等.痹證用麻黃淺識(shí)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2010，25（7）：1047-1049.

[6] 李旭萍.馬鴻斌主任醫(yī)師運(yùn)用三陰寒濕方治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)研究，2013，26（3）：47-49.

[7] 魯海，魏凌峰，謝國(guó)平，等.中藥內(nèi)外同治痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的臨床研究[J].中醫(yī)臨床研究，2013，25（1）：16-17.

[8] 朱婉華，顧冬梅，蔣恬，等.濁瘀痹—痛風(fēng)中醫(yī)病名探討[J].中醫(yī)雜志，2011，52（17）：1521-1522.

[9] 周廷智.活血化瘀法治療痹癥62例[J].陜西中醫(yī)，2011，32（10）：1345-1346.

[10] 李敬會(huì)，夏忠誠(chéng)，李麗娜.清熱祛瘀方治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎30例[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2011，20（1）：146-147.

[11] 袁作武，袁作文.清熱泄?jié)嵬ū詼委熂毙酝达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎90例[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2011，25（9）：70-71.

[12] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].人民衛(wèi)生出版社，2012，1：362-363.

[13] 石白，殷海波，張錦花.痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎從臟腑辨治[J].吉林中醫(yī)藥，2012，32（12）：1196-1197.

[14] 周曉華，陶娟.對(duì)痛風(fēng)急性發(fā)作的認(rèn)識(shí)[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，27（2）：197-198.

[15] 李增變，王濟(jì)華，周全.從肝脾論治痛風(fēng)急性發(fā)作期[J].中醫(yī)臨床研究，2013，5（1）：75-76.

[16] 朱維平，趙云升，張茂全.肝經(jīng)濁毒流注與原發(fā)性痛風(fēng)關(guān)系探討[J].世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，3（8）：491-492.

[17] 趙恒立，郝亮，張文學(xué)，等.清肝降濁法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎臨床研究[J].中國(guó)中醫(yī)急癥，2012，21（3）：353-354.

[18] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問(wèn)[M].人民衛(wèi)生出版社，2012，1：134.

[19] 王俊霞，韓潔茹，周雪明.姜德友從腎論治痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J].上海中醫(yī)藥雜志，2010，44（2）：16-17.

[20] 張安富，夏良佳，王忠志.從脾腎論治痛風(fēng)63例療效分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，7（4）：158-159.

[21] 邢儒伶，陳以平，孟冬梅，等.益腎泄?jié)岱綄?duì)痛風(fēng)性腎病并發(fā)慢性腎衰竭大鼠腎功能及病理影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2012，13（3）：210-212.

[22] 田華，顧冬梅.朱良春教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2010，42（9）：132-133.

[23] 顧軍花，茅建春，蘇勵(lì).陳湘君扶正法治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)擷菁[J].上海中醫(yī)藥雜志，2008，42（9）：4-5.

[24] 趙凱，張磊，趙兆琳.奚九一教授治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)介紹[J].河南醫(yī)，2008，28（11）：30-31.

[25] 宋建蓉.刁本恕治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)雜志，2011，52（19）：1637-1638.

[26] 趙書(shū)鋒，龍旭陽(yáng).段富津教授治療痛風(fēng)經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)藥信息，2006，23（1）：45-46.

[27] 邱曉堂.張永杰.治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14（4）：301-302.

[28] 馬越，呂圭源，陳素紅.葛根提取物抗痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作用及機(jī)制初探[J]. 中藥新藥與臨床藥理，2011，22（3）：241-244.

[29] 曹玉璋，楊怡坤.房定亞教授治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎經(jīng)驗(yàn)[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，16（6）：34-35.

[30] 陳光亮，呂紅霞，王媛媛，等.萆薢牛膝總皂苷對(duì)尿酸鈉誘導(dǎo)的大鼠急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的防治作用[J].中藥藥理與臨床，2010，26（1）：34-36.