周惠娜　李巧玲　林淑惠

【摘要】 目的 總結(jié)鼻膽管引流術(shù)（ENBD）預(yù)防內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）術(shù)后胰腺炎的護(hù)理體會(huì)。方法 回顧性分析2011年10月至2012年10月185例ERCP術(shù)后的護(hù)理情況，其中108例術(shù)后予ENBD術(shù)，置管過(guò)程中經(jīng)認(rèn)真細(xì)致的觀察護(hù)理，監(jiān)測(cè)血淀粉酶及消化道癥狀、體征的觀察。結(jié)果 108例行ENBD術(shù)患者，術(shù)后急性胰腺炎發(fā)病率為1.8%（2/108）。結(jié)論 ENBD術(shù)能有效預(yù)防ERCP取石術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎。

【關(guān)鍵詞】 ENBD術(shù)；胰腺炎；觀察；護(hù)理

經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)（ENBD）是一種安全、有效的內(nèi)鏡非手術(shù)膽管外引流的方法，具有操作簡(jiǎn)便、痛苦少、并發(fā)癥少、癥狀恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越廣泛地用于臨床。本文回顧性分析2011年10月至2012年10月在我院185例膽總管結(jié)石行ERCP取石術(shù)，其中108例術(shù)后經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)護(hù)理，以預(yù)防術(shù)后胰腺炎，現(xiàn)將觀察及護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 病人資料 2011年10月——2012年10月接受ERCP術(shù)者185例，男105例，女80例，年齡35-89歲，平均年齡65歲，所有患者均為膽總管結(jié)石，其中60例合并有膽囊結(jié)石，30例合并肝內(nèi)膽管結(jié)石。108例患者術(shù)后行ENBD術(shù)。

1.2 使用儀器及性能 內(nèi)鏡采用OLYMPUS-TJF-150電子十二指腸鏡，鼻膽管采用美國(guó)COOK公司的ENBD-7-LIGUORY-C型鼻膽管。

1.3 操作方法 ①常規(guī)操作同ERCP，了解病變性質(zhì)及各部位；②確定ENBD的必要性及引流部位，應(yīng)該將鼻膽管放至狹窄的上方；③在X線透視監(jiān)視下，保持鼻膽管位置不變，逐步退出內(nèi)鏡；④將鼻膽管從口中引出鼻孔；⑤必要時(shí)在X線透視下進(jìn)一步調(diào)整鼻膽管在胃內(nèi)的位置并固定^[1]。

1.4 觀察指標(biāo) 患者術(shù)前心理情況；術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征、意識(shí)的變化；術(shù)后測(cè)量體溫，重點(diǎn)觀察有無(wú)發(fā)熱情況；術(shù)后血淀粉酶值；觀察有無(wú)腹痛、嘔血、黑便等胃腸道出血情況，觀察有無(wú)尿少和腸麻痹發(fā)生；術(shù)后口腔護(hù)理、鼻腔護(hù)理、引流管護(hù)理。

2 觀察與護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者因ERCP術(shù)后身心尚未恢復(fù)，且術(shù)后由于鼻膽管刺激引起咽喉部不適，易出現(xiàn)煩躁、緊張、焦慮情緒。應(yīng)及時(shí)向其解釋鼻膽管引流的作用，交待留置鼻膽管引流期間的注意事項(xiàng)，消除其顧慮，并尊重體貼患者，多傾聽主訴，分散患者注意力，以緩解病痛和緊張情緒，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝疾病。

2.2 監(jiān)測(cè)血淀粉酶及消化道癥狀、體征的觀察 術(shù)后遵醫(yī)囑采血查3h、8h及24h血淀粉酶，并注意有無(wú)腹痛、腹脹、嘔吐、發(fā)熱，警惕急性胰腺炎的發(fā)生，尤其是存在引起ERCP術(shù)后胰腺炎危險(xiǎn)因素的患者如殘留結(jié)石、術(shù)中插管不順、插入胰管、胰管顯影明顯的患者。

2.3 飲食護(hù)理 一般術(shù)后禁食24-72h，通過(guò)靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分。若24h后患者血、淀粉酶正常，無(wú)惡心、嘔吐及腹痛，可進(jìn)少量溫開水；若無(wú)其他異常開始給予低脂的全流質(zhì)飲食，再過(guò)渡到半流質(zhì)飲食。鼓勵(lì)患者少食多餐，進(jìn)高蛋白、低脂、無(wú)刺激的易消化飲食。

2.4 口腔護(hù)理 鼻膽管引流禁食期間，口腔細(xì)菌易繁殖，囑患者經(jīng)常漱口，每天給予口腔護(hù)理2次，保持口腔清潔，預(yù)防口腔感染。

2.5 選擇鼻腔較通暢側(cè)放置鼻膽管，注意鼻腔的清潔，每天給予鼻腔護(hù)理2次，保持置管側(cè)鼻腔濕潤(rùn)，必要時(shí)可予潤(rùn)滑劑，對(duì)側(cè)鼻腔保持通暢。

2.6 鼻膽管的觀察護(hù)理 鼻膽（胰）管引流術(shù)對(duì)引流管的護(hù)理要求極為嚴(yán)格，它是鼻膽（胰）管引流效果的重要保證，引流通暢及固定完好是膽汁有效引流的有效保證。

2.6.1 持鼻膽管固定，引流通暢 術(shù)后采用鼻翼兩側(cè)及面頰部雙固定法以妥善固定鼻膽管，做好ENBD管護(hù)理，更換膠布，妥善固定，采用二步清潔法。標(biāo)記并記錄鼻膽管在體外鼻部的位置，定期更換固定用的膠布并再標(biāo)記。囑患者臥床休息，注意防止導(dǎo)管受壓、打折、扭曲、脫落。對(duì)神志不清者或躁動(dòng)不安者應(yīng)適當(dāng)約束其雙手防止自行拔管。

2.6.2 引流液的觀察 每天觀察并記錄引流液的顏色、性狀及量。量方面，ERCP術(shù)后置ENBD管者膽汁的引流量400-1100ml/d，隨梗阻的緩解引流量逐漸轉(zhuǎn)為300-500 ml/d。顏色方面，正常情況下，鼻膽管引流液在1-2d內(nèi)呈墨綠色混有少許絮狀物，3-4d后可能轉(zhuǎn)為棕黃色或淡黃色，之后逐漸變?yōu)榍辶恋S色，需注意化膿性膽管炎患者膽汁為黃色，胰液為無(wú)色透明液體。觀察量及顏色變化過(guò)程中，如果引流液無(wú)色透明，且量少，應(yīng)考慮導(dǎo)管置入胰管內(nèi)的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師，并留取引流液查淀粉酶，必要時(shí)X光下造影檢查以確定導(dǎo)管位置，及時(shí)調(diào)整治療方案。

2.6.3 鼻膽管沖洗的護(hù)理 一般情況下勿需沖洗鼻膽管，若引流中有大量的白色絮狀物或

泥沙，對(duì)此類情況用慶大霉素和生理鹽水或敏感抗生素進(jìn)行膽管沖洗^[2]。沖洗時(shí)用50ml注射器抽吸藥液，緩慢推注進(jìn)行低壓沖洗，一般沖洗速度為10滴/分，嚴(yán)格無(wú)菌操作，每次沖洗均用消毒液消毒沖洗接頭處。避免強(qiáng)行用力抽吸，抽吸時(shí)如果注射器呈負(fù)壓有可能是導(dǎo)管位置過(guò)深或者扭曲，應(yīng)報(bào)告醫(yī)師并在X光下調(diào)整位置。若注射器抽出空氣或十二指腸液，提示鼻膽管脫出，應(yīng)考慮拔管或重新置管^[3]。

2.6.4 拔管指征 根據(jù)患者是否有殘留結(jié)石、有無(wú)膽道感染等情況決定拔管時(shí)間。一般情況下患者體溫、血淀粉酶、血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，腹脹、腹痛、黃疸緩解3d后，可以遵照醫(yī)囑給予拔管。若須再次取石，可于取石后造影如無(wú)殘余結(jié)石，可予直接拔管。

3 結(jié) 果

108例行ENBD術(shù)患者，術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率51.6%（56/108），急性胰腺炎發(fā)病率為1.8%（2/108），其中一例為鼻膽引流堵塞，后予沖洗通暢后腹痛緩解，血淀粉酶恢復(fù)正常，另一例為較大肝內(nèi)膽管結(jié)石下移堵塞鼻膽管，后再次ERCP取石后病情恢復(fù)。

4 討 論

自從1968年內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影術(shù)（ERCP）問(wèn)世以來(lái)，ERCP已成為臨床診斷和治療膽總管結(jié)石的重要微創(chuàng)手段。我國(guó)ERCP技術(shù)起步于1970年代，規(guī)范護(hù)理工作相對(duì)亦較晚，由于ERCP有較多的術(shù)后并發(fā)癥，急性胰腺炎（AP）就是ERCP術(shù)后最常見較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.3%-33%^[4]。ERCP術(shù)后胰腺炎病因主要有造影時(shí)壓力過(guò)高、插管次數(shù)過(guò)多、胰管開口及周圍黏膜誤傷、切口太小、殘余結(jié)石及炎癥狹窄等。

ERCP術(shù)后常規(guī)行鼻膽管引流術(shù)（ENBD）能有效引流膽汁，減少胰液反流，有效地預(yù)防術(shù)后急性胰腺炎的發(fā)生。ENBD是一種安全、有效的內(nèi)鏡非手術(shù)膽管外引流的臨時(shí)性引流措施，主要適用于已存在膽管化膿性感染、結(jié)石尚未取凈需要再次內(nèi)鏡介入或手術(shù)治療、懷疑尚有結(jié)石殘留或擔(dān)心發(fā)生膽道感染的病例^[5]。

本組患者ERCP術(shù)后予ENBD術(shù)，并予規(guī)范護(hù)理，術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率51.6%（56/108），與報(bào)道相似^[6]。本組急性胰腺炎發(fā)病率為1.8%（2/108），低于文獻(xiàn)報(bào)道^[4]。

做為護(hù)理人員，應(yīng)該從術(shù)前和術(shù)后心理、飲食護(hù)理，術(shù)后鼻膽管護(hù)理、口腔護(hù)理、鼻腔護(hù)理等方面關(guān)注病人，特別是重點(diǎn)關(guān)注鼻膽管固定、通暢度、引流量、顏色的觀察及引流管沖洗的壓力、速度控制等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的出現(xiàn)，并及時(shí)采取措施，以保證患者的早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄒曉平，于成功，等.消化內(nèi)鏡診療關(guān)鍵[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2009：95-96.

[2] 劉文清，闞和平，曹永寬，等.鼻膽管引流術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2000，35（5）：281-283.

[3] 鐘冬梅，顧方樂.鼻膽管引流術(shù)的臨床觀察與護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2002，19（5）：44-45.

[4] 張娟，劉云祥.實(shí)用消化內(nèi)鏡治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：151-164.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化內(nèi)鏡分會(huì)ERCP學(xué)組.ERCP診治指南（2010版）[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，27（3）：113-118.

[6] 賀永鋒，楊小翠，詹遠(yuǎn)京，等.逆行胰膽管造影255例術(shù)后胰腺并發(fā)癥的原因及預(yù)防[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2003，32（9）：852-853.