李合玲

關(guān)鍵詞sheehan綜合征治療體會(huì)

2006～2012年6月收治sheehan綜合征（希恩綜合征）13例[1]?，F(xiàn)將其臨床資料及治療體會(huì)匯報(bào)如下。

資料與方法

本組患者13例，年齡48～75歲，均有分娩時(shí)大出血，不同程度的休克，伴昏迷5例，產(chǎn)后均無(wú)乳，無(wú)月經(jīng)，怕冷，乏力等。其中有3例因惡心、嘔吐、乏力由消化科轉(zhuǎn)入，2例因胸悶、乏力、心包積液等由心血管轉(zhuǎn)入，3例因昏迷等由神經(jīng)科轉(zhuǎn)入。有5例確診“垂體危象”。發(fā)病誘因，停藥5例，感染8例，均有不規(guī)律服藥史。

治療過(guò)程中出現(xiàn)消化道大出血1例，精神障礙4例，其中考慮激素用量過(guò)大過(guò)快，另3例屬常規(guī)治療誘發(fā)嚴(yán)重精神障礙。例如：女，39歲，10年前分娩時(shí)大出血，血壓測(cè)不出，神志恍惚，輸血2000ml，產(chǎn)后閉經(jīng)，無(wú)乳，怕冷，餐前頭暈，心慌。2周前因受涼感冒，明顯怕冷伴周身疼痛。查體T 35℃，P 57次/分，Bp 83/53mmHg，嗜睡，貧血貌，眼瞼浮腫，腋、陰毛缺如。輔助檢查Hb 88g/L，血糖26mmol/L，血Na+ 107mmol/L，F(xiàn)T 3129pmol/L（319～915），F(xiàn)T4 25pmol/L（911～255），sTSH 04μ/L（04～31），LH 74μ/L（5～200），E2 52pmol/L（925～1143），血皮質(zhì)醇19μg/dl（5～25），入院后服左甲狀腺素鈉片25μg/日，2次/日。前3天氫化可的松用量分別為100mg，100mg，75mg，第4天出現(xiàn)言語(yǔ)紊亂，行為異常，興奮躁動(dòng)，難以入眠。查血62mmol/L，血Na+ 136mmol/L，皮質(zhì)醇143μg/dl。氫化可的松125mg，2次/日，奮乃靜4mg，2次/日，阿普唑侖04mg，1次/日，未完全緩解，肌注安定20mg后入睡，醒后神志清楚。在搶救垂體危象時(shí)，首先抓住患者的主要問(wèn)題立即進(jìn)行處理，有的患者以低血壓為主要表現(xiàn)，那就需要立即補(bǔ)液，在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的同時(shí)應(yīng)用升壓藥。

有的患者以低血糖為主，那就需要在靜滴高滲糖的同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。同時(shí)積極糾正電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡，祛除誘因。例如：女，48歲，15年前產(chǎn)后出血，具體出血量不詳，當(dāng)時(shí)休克，嗜睡，產(chǎn)后無(wú)乳，閉經(jīng)，乏力未確診及補(bǔ)充激素治療。2個(gè)月前不明原因惡心，嘔吐，極度乏力，全身浮腫進(jìn)行性加重，嗜睡，輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院未確診，后經(jīng)我科會(huì)診以“sheehan綜合征，垂體危象”收住。查體，T 352℃、P 54次/分、Bp 80/50mmHg，淺昏迷，貧血貌，全身浮腫，皮溫低，無(wú)腋、陰毛，輔檢血糖17mmol/L，K+ 32mmol/L，Na+ 104mmol/L，F(xiàn)T 314pmol、FT4 28pmol/L、sTSH 02μ/L、FSH 4u/L、LH 91μ/L，E2 20pmol/L，血皮質(zhì)醇21μg/dl。治療一路液體微量泵持續(xù)泵入氫化可的松300mg/日，2天，200mg/日，2天，100mg/日，2天，75mg/日，2天，改為強(qiáng)的松10mg/日。另一路液體，入院首次即靜推50%葡萄糖80ml后，改生理鹽水500ml+10%鹽水100ml持續(xù)靜滴20滴/分，1天后，查血糖60mmol/L，Na+ 138mmol/L，停止使用高滲鹽水，改普通糖鹽水靜滴。左甲狀腺腺素納片25μg/次，3次/日。住院半個(gè)月后神清，精神好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，血糖，血皮質(zhì)醇，甲功電解質(zhì)正常。最后強(qiáng)的松5mg，下午4：00，25mg口服，左甲狀腺素鈉片50μg/日。

結(jié)果

1例75歲老年患者，因40歲時(shí)生最后一兒時(shí)大出血，產(chǎn)后無(wú)乳，閉經(jīng)，乏力等，確診為“sheehan綜合征”。一直較規(guī)律服用強(qiáng)的松及甲狀腺素片。2年前出現(xiàn)反復(fù)昏迷，查電解質(zhì)、血糖、血皮質(zhì)醇、甲功基本正常，每次靜滴氫化可的松可清醒。但因出現(xiàn)“消化道大出血”，經(jīng)多方努力效果不佳，家屬放棄治療。余患者病情穩(wěn)定，臨床治愈出院。

討論

sheehan綜合征在基層醫(yī)院仍常見(jiàn)，延誤診治率高，病情重，伴發(fā)精神障礙率高。該病存在糖皮質(zhì)激素，甲狀腺激素，性腺激素的不足，需應(yīng)用激素替代治療。首先要補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素這樣才能保證生命體征的維持，口服潑尼松75～30mg/日，早晨起床后服用總量的2/3，下午服用總量的1/3。病情較重開(kāi)始需要靜滴氫化可的松，然后再逐漸改為口服。在用藥過(guò)程中根據(jù)患者的需要，血糖、血鈉、血鉀等電解質(zhì)是否正常，提示糖皮質(zhì)激素的量是否在合適范圍。在補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素后（一般在病例在2～3天）血壓回升，低鈉血癥，低血糖糾正，可以補(bǔ)充左甲狀腺素125～100μg/日，更有利于血壓，血糖維持正常。以后根據(jù)激素水平，調(diào)整激素用量，找到合適的維持量。性腺激素補(bǔ)充應(yīng)視患者的情況而定，一般在40歲以上或進(jìn)入更年期的患者就不需要再補(bǔ)充性激素。年輕患者根據(jù)需要選擇性激素補(bǔ)充方案，如維持性征、月經(jīng)周期等。Sheehan綜合征正常伴發(fā)精神異常，發(fā)生精神障礙高達(dá)87%～98%，精神紊亂可能與激素水平低下對(duì)腦的直接和間接作用如低血壓，低血糖，電解質(zhì)紊亂等綜合因素有關(guān)。此外部分患者的精神異?？捎苫颊叩乃幬镏委熞?，尤其糖皮質(zhì)激素用量過(guò)快過(guò)大時(shí)易出現(xiàn)。但本組有3例患者在應(yīng)用常規(guī)量糖皮質(zhì)激素時(shí)誘發(fā)了精神癥狀。此類(lèi)患者有共同特點(diǎn)是分娩時(shí)出血量大，病程長(zhǎng)，病情重，未治療或治療不當(dāng)。對(duì)常規(guī)量激素替代下發(fā)生精神障礙的可能解釋是因靶腺激素長(zhǎng)期嚴(yán)重缺乏，高級(jí)神經(jīng)系統(tǒng)已產(chǎn)生一定適應(yīng)，患者對(duì)外源激素異常敏感，因此該病的治療應(yīng)避免急于求成，應(yīng)以臨床表現(xiàn)如血壓、心率、血糖等的改善作為給藥劑量的參考，而不應(yīng)一味追求激素劑量的多少。一般認(rèn)為此類(lèi)患者對(duì)鎮(zhèn)靜藥敏感，應(yīng)慎用或不用，我們的經(jīng)驗(yàn)是藥物引起的精神異?？稍囉冒捕ǖ孺?zhèn)靜藥。

參考文獻(xiàn)

1史軼蘩.協(xié)和內(nèi)分泌和代謝學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，2000：792-795.