魏麗等

子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤（EST）是一種發(fā)病率遠較平滑肌瘤少見的女性生殖道腫瘤，臨床表現(xiàn)與一般的婦科疾病類似，易被誤診、漏診，且其診斷只有依據(jù)腫瘤的病理形態(tài)和免疫組織化學(xué)，對該腫瘤早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。由于子宮內(nèi)膜肉瘤中核分裂數(shù)量的多少并沒有實際的臨床預(yù)后意義，決定腫瘤的惡性程度的是腫瘤細胞的異型性和壞死。

子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)（ESN）

子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)是發(fā)病于任何年齡婦女（一般見于40～60歲）的良性腫瘤，子宮壁內(nèi)的病變約占2/3，息肉樣病變約占18%，該腫瘤是孤立的、邊界清楚的、膨脹性生長的肉質(zhì)結(jié)節(jié)，罕見情況下，局灶邊緣不規(guī)則，形成指狀突起，但不能>3mm。組織學(xué)上，ESN是由均一的類似于增生期子宮內(nèi)膜間質(zhì)的細胞呈漩渦狀圍繞在血管周圍，血管成分類似于非腫瘤性子宮內(nèi)膜的螺旋小動脈，血管均勻分布，管腔一致，少數(shù)病例可偶見較大的厚壁血管，可出現(xiàn)明顯的泡沫狀間質(zhì)細胞，局灶可出現(xiàn)平滑肌、骨骼肌及性索分化[1]。瘤細胞對vimentin和CD10有免疫反應(yīng)，通常對desmin和h-caldesmon呈陰性反應(yīng)，但當(dāng)有平滑肌分化時則局灶性對actin反應(yīng)。

低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（LGESS）

低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤是子宮罕見的腫瘤，占生殖道惡性腫瘤的0.2%，子宮惡性腫瘤的0.5%，較其他子宮肉瘤的發(fā)病年齡更年輕，平均年齡為42～58歲，10%～25%為絕經(jīng)前婦女。5年生存率達到90%以上，復(fù)發(fā)率達到25%，無法根據(jù)LGESS的病理形態(tài)預(yù)測患者復(fù)發(fā)的可能，偶見遠處轉(zhuǎn)移，主要是肺轉(zhuǎn)移、也有胸髓轉(zhuǎn)移。該腫瘤呈惰性生長，以“指狀”浸潤周圍的子宮肌層、淋巴管和血管浸潤為特征。大體可表現(xiàn)為肌壁內(nèi)結(jié)節(jié)狀腫物、宮腔內(nèi)息肉狀腫物、子宮肌壁彌漫性浸潤伴肌壁增厚或以上任何形式組合出現(xiàn)，偶見囊性變和黏液變性及壞死、出血，可擴展到子宮外、廣泛呈“蠕蟲樣”侵犯宮旁血管。組織學(xué)表現(xiàn)與ESN相似，由豐富纖細的類似分泌晚期的子宮內(nèi)膜的螺旋動脈的小動脈網(wǎng)營養(yǎng)增生的子宮內(nèi)膜間質(zhì)細胞組成，核分裂一般較少（每10個高倍鏡視野≤3個核分裂像），但也每10個高倍鏡視野>10個核分裂像，瘤細胞可具有明顯的泡沫狀胞漿（腫瘤細胞、泡沫狀組織細胞），腫瘤可伴有其他分化，如子宮內(nèi)膜性腺體、性索樣結(jié)構(gòu)、粘液樣變、纖維變性、局灶平滑肌分化血管周圍的玻璃樣變、單個細胞或小群細胞周圍有致密的纖維網(wǎng)，典型病例不出現(xiàn)壞死或壞死不明顯。在子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤中，局灶平滑肌分化或細胞具有間質(zhì)和平滑肌細胞之間不明確的分化的區(qū)域應(yīng)少于腫瘤的30%，當(dāng)這些區(qū)域超過30%則命名為混合性子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌腫瘤[2]，少數(shù)可局灶出現(xiàn)橫紋肌分化。免疫組織化學(xué)顯示CD10、ER及PR陽性，h-caldeson陰性，局灶平滑肌分化SMA和Desmin陽性，性索分化α-inhinbin、CK及CD99陽性，P53高表達的LGESS易發(fā)展為HGESS，CD10的表達水平與ESS惡性程度密切相關(guān)，LGESS患者的表達水平高于HGESS者，EGFR和wT-1在子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮富于細胞平滑肌瘤和子宮平滑肌肉瘤均有較高的表達，CD10和OTR在鑒別子宮內(nèi)膜問質(zhì)肉瘤和子宮平滑。分子遺傳學(xué)上，子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤細胞大多數(shù)涉及6號、7號和17號染色體的重排，最常見t（7：17）（p15，；q21），在7p15、17q21染色體斷裂部分存在兩個JAZF1和JJAZ1基因。在子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)和低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可通過逆轉(zhuǎn)錄PCR技術(shù)檢測到嵌合性JAZF1-JJAZ1的mRNA轉(zhuǎn)錄，這研究提示子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)可能為低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的前期病變。子宮內(nèi)膜間質(zhì)結(jié)節(jié)和低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的腫瘤細胞均為伴有低S期段的二倍體細胞。另外研究顯示，混合性子宮內(nèi)膜間質(zhì)-平滑肌腫瘤的子宮內(nèi)膜間質(zhì)和平滑肌兩種成分未分化子宮內(nèi)膜肉瘤發(fā)生JAZF1和JJAZ1較少。

未分化子宮內(nèi)膜肉瘤

未分化子宮內(nèi)膜肉瘤常出現(xiàn)明顯出血和壞死，呈彌漫性和破壞性浸潤性生長，腫瘤細胞具有明顯非典型性和大量的核分裂像（平均每10個高倍鏡視野25個核分裂像），但在細胞形態(tài)學(xué)沒有向子宮內(nèi)膜分化，而是類似于癌肉瘤的間葉性成分。因此做出病理診斷時應(yīng)廣泛取材和免疫組化染色除外癌肉瘤、低分化癌和平滑肌肉瘤。近來研究表明，ESS的c-kit陽性表達率為43.8%，HGESS的陽性表達率為71%，c-kit的表達陽性者預(yù)后不佳，但其可作為靶向治療的目標(biāo)。HGESS的惡性程度高，患者多在3年內(nèi)死于局部轉(zhuǎn)移和血性轉(zhuǎn)移。術(shù)后患者采用放療控制局部復(fù)發(fā)及化療防止全身擴散。

高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤

高級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤屬于子宮肉瘤，兼有未分化子宮內(nèi)膜樣肉瘤和低級別子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤兩者的特征，具有較為明顯的核非典型性，但細胞形態(tài)上或生長方式上仍保持了與子宮內(nèi)膜間質(zhì)起源的聯(lián)系。有報道說該腫瘤經(jīng)常復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。在低級別和較高級別區(qū)域混合性腫瘤中，高級別區(qū)域CD10染色喪失。

子宮外ESS

子宮外ESS比較少見，可發(fā)生于直腸、卵巢、乙狀結(jié)腸、網(wǎng)膜、陰道等處，部分病例同時伴有子宮內(nèi)膜異位癥。其組織形態(tài)學(xué)與子宮間質(zhì)腫瘤相似，免疫組化顯示vimentin（+），desmin、SMA、FactorⅧ、EMA和LCA均為陰性。

展望

目前對子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤的診斷主要依據(jù)組織形態(tài)學(xué)和免疫組化技術(shù)，對分子標(biāo)記物的研究還沒有大量樣本研究的報道，現(xiàn)在研究工作者還在不斷尋找特異性和敏感性的腫瘤分子標(biāo)記物，堅信將來一定能找到用于早診斷、早發(fā)現(xiàn)、早治療的檢查指標(biāo)，提高患者的生存率。

參考文獻

1唐濤，范螂娣，郭東輝，等.子宮內(nèi)膜間質(zhì)腫瘤臨床病理分析[J].診斷病理學(xué)雜志，2004，11（3）：150-153.

2谷旸，王妹文，劉文.CD10鑒別診斷子宮內(nèi)膜簡直肉瘤的系統(tǒng)評價[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011，19：2301-2304.