作者簡介：王剛（1987-）；性別：男；籍貫：陜西省渭南市潼關人；單位：陜西師范大學國際商學院；專業(yè)領域：知識管理；職務：碩士研究生在讀。

摘要：醫(yī)療保險管理工作水平高低直接影響著醫(yī)療保險制度實施的效果，因而對醫(yī)療保險管理工作進行優(yōu)化研究具有重要和現(xiàn)實意義。本文通過對油田業(yè)醫(yī)療保險管理的優(yōu)化，達到提高職工滿意度，提高保險管理工作的效率，降低醫(yī)療保險管理的成本，進而提高職工的生產(chǎn)積極性，促進企業(yè)的長久發(fā)展和利潤的增長。

關鍵詞：醫(yī)療保險管理；業(yè)務流程優(yōu)化；信息化管理；道德風險

醫(yī)療社會保險是勞動者因患病暫時喪失勞動能力時從中獲得的必要的物質(zhì)幫助，解決勞動者因患病而造成的經(jīng)濟困難，使其能維持基本生活，并達到促進康復的保險制度[1]。這個制度在某種意義上關系到一個國家和民族成敗興衰，保證社會生產(chǎn)順利進行的問題。

社會醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）制度是社會保障體系的重要組成部分，在促進社會生產(chǎn)、調(diào)節(jié)收入差別和體現(xiàn)社會公平以及維護社會安定等方面發(fā)揮著重要作用，是社會文明和進步的標志[2]。醫(yī)療保險制度改革是完善社會保障制度的一項重要工作，改革的成效直接關系到廣大人民群眾的切身利益和社會穩(wěn)定。本文通過對我國油田企業(yè)內(nèi)部調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在企業(yè)職工對醫(yī)療保險管理普遍不滿，滿意度較低，甚至出現(xiàn)了消極怠工，醫(yī)療社會保障部的績效考核成績明顯下降，醫(yī)療保險管理成本顯著上升，職工利用油田醫(yī)療卡兌現(xiàn)的情況普遍發(fā)生。

本文通過采用個體訪談、工作觀察以及翻閱相關資料的方法對我國油田業(yè)的醫(yī)療保險管理進行了調(diào)查。筆者對油田員工進行了醫(yī)療保險管理滿意度調(diào)查，本次共發(fā)放問卷150份，回收146份，有效問卷為137份，經(jīng)過對問卷的匯總統(tǒng)計分析，可以看出有將近75.91%的職工對醫(yī)療保險政策不了解甚至是完全不了解，對于辦事程序是否方便方面也僅有2.92%的職工認為非常方便。在問卷中涉及到的關于工作人員的熱情友好程度、解釋清晰程度及按規(guī)章辦事的程度職工的滿意度都很高分別達到了58.4%、73.73%、89.06%。在問卷中也可以得到職工對醫(yī)療社會保障部的辦事效率僅有10.22%的職工非常滿意，但是工作人員對政策流程的解釋對職工十分有幫助，其幫助率高達85.41%。問卷中對于醫(yī)療保障部地辦事指南是否明確這一問題，職工存在著不同的看法，認為指南明確的54.75%僅比認為不明確的高出9.5%。然而在關于補充醫(yī)療保險是否公平這一項中85.4%職工的認為不公平。

通過上述分析，筆者認為存在以下幾點原因：①信息不對稱，職工對醫(yī)療保險管理的滿意度偏低原因之一是其對新的醫(yī)療保險管理辦法的實施存在過多的疑問。職工對于原有的醫(yī)療保險制度及管理辦法本就不熟悉，新的醫(yī)療保險管理辦法出臺后，產(chǎn)生了嚴重的信息不對稱問題，往往只是醫(yī)療社會保障部下發(fā)通知，而職工去盲目的執(zhí)行，并不明白其中的原因，職工失去對醫(yī)療保險管理的監(jiān)督權力，引起了職工的普遍不滿。②有失公平，我國油田業(yè)補充醫(yī)療保險建立的目的是為了提高職工的福利，解決職工家屬看病難的局面。它采用內(nèi)部醫(yī)療卡的形式，公司在年初會向卡里存入一定金額的補充醫(yī)療保險金，職工在定點醫(yī)院可以采用內(nèi)部醫(yī)療卡直接進行刷卡消費，超出部分則由個人支付。但是，這也出現(xiàn)了問題，各公司、作業(yè)區(qū)、機關處室對于補充醫(yī)療保險金的計算方式各不相同，同級別的不同單位的員工存在著差異，這中情況使員工產(chǎn)生了不良情緒，違反了員工福利的內(nèi)部相對公平性的原則。③管理過程繁瑣，職工醫(yī)療保險報銷要經(jīng)過七個步驟方可完成，其過程太過繁瑣，不僅增加了直接上級領導的工作量而且延長了報銷的時間，其中形成了嚴重的內(nèi)耗。④ 醫(yī)療保險信息化管理薄弱，醫(yī)療社會保障部地日常業(yè)務主要包括：參保人員管理、參保人員的賬戶建立及結轉、參保人員賬戶的轉移及結算、參保人員的賬戶使用、參保人員的賬戶余額年終記息和參保人員賬戶決算。⑤存在道德風險。道德風險一般指一種無形的人為損害或危險。主要體現(xiàn)在兩個方面。一方面是，定點醫(yī)療機構受利益驅(qū)動，亂開大處方、人情方，甚至亂檢查；另一方面是，職工利用補充醫(yī)療保險金套現(xiàn)。

針對于上述出現(xiàn)的問題，再次提出幾點可行性的建議：①注重信息的交流，職工的滿意度下降原因之一是對新的醫(yī)療保險管理辦法不了解，所以筆者的觀點是在控制成本的前提下，積極主動的向廣大職工宣傳講解新的管理辦法實施規(guī)定。②統(tǒng)一標準，注重內(nèi)部公平，根據(jù)級別的不同計算補充醫(yī)療保險金。這樣既減輕了補充醫(yī)療保險金計算時的繁瑣和不便統(tǒng)一管理的麻煩，又可以建立一個相對公平的福利環(huán)境，減輕職工消極怠工的情緒。③理順業(yè)務流程。本文根據(jù)流程優(yōu)化的4A模型[3]圖所示，對我國油田業(yè)醫(yī)療保險報銷的流程進行分析，進行業(yè)務流程優(yōu)化。

流程評估：該流程使醫(yī)療保險報銷業(yè)務的完成效率大打折扣，不僅增加了直接上司的工作量，降低了其投放到其他重要工作中的精力，而且報銷的時間延長增加了時間成本，也很可能形成業(yè)務堆積。

流程分析：形成該種情況主要是由于醫(yī)療費用的報銷要通過直接上司審核簽字這一環(huán)節(jié)引起的，屬于設計流程過程上的冗余，可以將其去除。

流程改進：根據(jù)流程評估和分析的結果，筆者將原有的業(yè)務流程作了修改，如下圖所示。

我國油田醫(yī)療保險報銷流程優(yōu)化示意圖

流程實施預期效果：如此優(yōu)化醫(yī)療保險報銷流程的目的一是減輕職工直接領導的工作負擔，提高其工作效率，二是縮短醫(yī)療保險報銷的時間，同時預防業(yè)務堆積現(xiàn)象的出現(xiàn)，降低管理成本。④抓主要矛盾，完善信息化管理。醫(yī)療保險信息化管理薄弱形成的主要原因是員工對計算機操作應用知識的嚴重缺乏，這也就是我們要抓的主要矛盾。⑤加強監(jiān)督管理。目前，我國油田業(yè)的醫(yī)療保險管理同全社會醫(yī)療保險管理一樣也存在著道德風險的問題，這也是造成醫(yī)療保險管理成本上升的重要因素之一。目前以我國的國情來看，想要完全消除道德風險是不可能的，我們只能通過采取有效的措施來盡量減小道德風險進而達到降低管理成本的目的。如建立有效地監(jiān)督機制等。

加強醫(yī)療保險管理，只有“醫(yī)、患、?！比叫纬蓞f(xié)商共管，良性互動的“雙贏”監(jiān)督管理運行機制，才能使冀東油田醫(yī)療保險工作真正步入良性循環(huán)的軌道，才能不斷提高醫(yī)療保險管理服務能力和水平，促進冀東油田醫(yī)療保險工作健康快速持續(xù)發(fā)展。

本文當中提到的完善企業(yè)醫(yī)療保險信息化管理的有關問題，僅限于企業(yè)內(nèi)部的信息化管理系統(tǒng)的應用與完善，并沒有實現(xiàn)與地區(qū)信息系統(tǒng)的對接，這是其目前仍然存在的問題。醫(yī)療保險管理是一個公認的世界性難題，各國都在為能尋找出一條出路而奮斗。本文針對我國油田醫(yī)療保險管理的實施情況進行分析探討，是本人通過所學理論及思考總結出來的一點體會。由于能力和水平的有限，以及自身所處位置的關系，難免不夠全面，分析也不夠深入。筆者今后將繼續(xù)學習，為醫(yī)療保險的管理事業(yè)做出貢獻。（作者單位：陜西師范大學國際商學院）

參考文獻

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[3]詹姆斯· H· 哈林頓，梅紹祖譯.流程再造——理論、方法和技術[M].北京：清華大學出版社，2004.