梁亞霞　徐向峰　黃俊霞

【摘 要】目的：探討類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉處理。方法：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期患者53例采用腰-硬聯(lián)合麻醉及喉罩置入全憑靜脈麻醉，行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)的麻醉處理。結(jié)果：53例均順利完成膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論：充分做好對(duì)患者的全面評(píng)估，積極治療伴發(fā)病，使患者在最佳狀態(tài)下實(shí)施手術(shù)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，保證手術(shù)順利，麻醉安全。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕；膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；麻醉

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種以多關(guān)節(jié)受累、功能障礙為特征的自身免疫性疾病。晚期患者關(guān)節(jié)畸形、功能障礙，生活質(zhì)量受影響，須行手術(shù)治療時(shí)創(chuàng)傷大出血多，常伴有多種并發(fā)癥及特殊的藥物治療史，麻醉有其特殊性。我院對(duì)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期患者行膝關(guān)節(jié)表面置換手術(shù)的麻醉處理，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取2008年至2012年在本院就診的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎晚期患者53例，所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年修訂的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。男6例，女47例；年齡60～72歲，平均（65.7±5.2）歲。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，其中單膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)43例，雙膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)

10例；伴高血壓病者13例，糖尿病者9例，慢支肺氣腫者7 例，異常心電圖者25例。術(shù)前曾用糖皮質(zhì)激素治療者45例，曾用免疫抑制劑治療者5例，所有患者均有非甾體類抗炎藥治療史。

2 方 法

入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、脈搏氧飽和度（SpO2），開放靜脈，預(yù)負(fù)荷膠體液6～8 mL·kg-1·n-1，根據(jù)患者全身情況選擇腰-硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。腰-硬聯(lián)合麻醉者，選擇L2-3或L3-4間隙穿刺，麻醉成功后，注入7.5 g·L-1布比卡因0.8～1.5 mL，頭向硬膜外腔置管3～4 cm，麻醉平面控制在T10以下，常規(guī)面罩吸氧，術(shù)中根據(jù)麻醉阻滯及患者情況適時(shí)硬膜外追加局麻藥。全身麻醉者選擇插入喉罩全憑靜脈麻醉，50 kg以上選擇4號(hào)喉罩，50 kg以下選擇3號(hào)喉罩。術(shù)前肌注阿托品0.5 mg，誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖4～6 mg，舒芬太尼10～20 ug，維庫(kù)溴胺0.1 mg·kg-1，乙托咪酯0.2 mg·kg-1，術(shù)中麻醉維持間斷靜注舒芬太尼、維庫(kù)溴銨、丙泊酚6～

10 mg·kg·n-1微量泵輸注。術(shù)中查動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笇?dǎo)通氣管理，糖尿病患者每小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，術(shù)前激素治療者，術(shù)晨或術(shù)中使用氫化可的松，常規(guī)使用血液制品。

3 結(jié) 果

本組患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間70～

190 min。選擇腰-硬聯(lián)合麻醉者麻醉平面均未超過T10，麻醉后30 min內(nèi)血壓無(wú)明顯波動(dòng)，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)；34例患者術(shù)中硬膜外腔追加局麻藥者，血壓基本穩(wěn)定，無(wú)1例使用麻黃堿；10例全麻患者均一次性置入喉罩，麻醉誘導(dǎo)期30%的患者出現(xiàn)一過性血壓下降5%～15%，5～10 min恢復(fù)術(shù)前略低水平。術(shù)中1例出現(xiàn)房早二聯(lián)律，使用利多卡因100 mg靜脈處理后時(shí)有時(shí)無(wú)，術(shù)畢蘇醒完全，5～15 min均在手術(shù)室內(nèi)拔除喉罩，所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

4 討 論

4.1 術(shù)前訪視 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者一般病程長(zhǎng)，幾乎所有患者術(shù)前接受了非甾體類抗炎藥治療，其中阿斯匹林對(duì)血小板功能的影響較大，特別是小劑量常使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，需停藥2周，方可手術(shù)。對(duì)長(zhǎng)期大量服用水楊酸藥物的患者還應(yīng)給予積極地抗?jié)冎委?，避免潛在的胃腸道潰瘍。絕大多數(shù)患者發(fā)病后曾接受過皮質(zhì)類固醇藥物治療，常伴有靜脈變細(xì)、管壁變薄、骨質(zhì)疏松，長(zhǎng)期服用會(huì)抑制或損傷自身腎上腺素皮質(zhì)功能，患者常由于疼痛、低血壓或缺氧的折磨，易出現(xiàn)急性腎上腺皮質(zhì)功能衰竭而死亡。所以，術(shù)前要檢查患者腎上腺皮質(zhì)功能，防范術(shù)中危象。由于疾病的反復(fù)發(fā)作，且治療效果不理想，患者會(huì)存在精神、心理及經(jīng)濟(jì)上的巨大壓力，意志力弱。麻醉醫(yī)生須耐心與患者溝通，緩解其焦慮情緒，了解心、肺、脊柱及關(guān)節(jié)的受累情況，充分評(píng)估頸、顳頜關(guān)節(jié)、聲帶的受累情況，估計(jì)插管的困難程度，便于麻醉方法的選擇及困難氣道的準(zhǔn)備和術(shù)中呼吸、循環(huán)的管理；同時(shí)，要糾正貧血，積極治療伴發(fā)癥，讓患者在最佳的生理狀態(tài)下接受手術(shù)。

4.2 麻醉選擇 全麻下行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)生靜脈栓塞者高達(dá)19%，肺栓塞者達(dá)33%，而硬膜外麻醉兩者的發(fā)生率分別為13%、10%[2]。以前膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)通常采用連續(xù)硬膜外麻醉，局麻藥用量多、血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)大，近年來(lái)腰-硬聯(lián)合麻醉廣泛用于臨床，因其具有腰麻鎮(zhèn)痛完善、用藥量小、肌松效果好，效果優(yōu)于單純硬膜外麻醉。腰-硬聯(lián)合麻醉有限的腰麻平面+硬膜外麻醉的銜接適用于麻醉平面小于T4的?？剖中g(shù)[3]。本組選用腰-硬聯(lián)合麻醉，用7.5 g·L-1布比卡因0.8～1.5 mL腰麻，麻醉平面既不會(huì)過高，又能滿足手術(shù)，術(shù)中適時(shí)硬膜外腔追加局麻藥，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，血壓無(wú)明顯波動(dòng)，避免了類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者由于肺間質(zhì)病變、順應(yīng)性下降而面臨的高平面、呼吸困難及缺氧問題的威脅[4]。

喉罩是新型聲門上通氣器具[5]，操作簡(jiǎn)單快捷，無(wú)需暴露聲門，只要張口度正常、操作管理得當(dāng)，可避免直接喉鏡刺激而引起的強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，以及氣管內(nèi)插管、拔管的刺激造成的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)不僅是術(shù)中麻醉管理的關(guān)鍵，也是降低心腦血管疾患者心腦血管意外發(fā)生、提高手術(shù)安全的關(guān)鍵。當(dāng)然，對(duì)于頸、顳頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、環(huán)杓關(guān)節(jié)固定所致的張口困難、聲門狹窄者，可采用清醒經(jīng)鼻氣管插管或纖支鏡引導(dǎo)插管。

4.3 圍術(shù)期管理 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)樣病變及血管炎可影響心肌、瓣膜及冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致瓣膜病變、傳導(dǎo)異常及心肌損傷或梗死[6]。患者長(zhǎng)期臥床，心血管代償功能減退，手術(shù)麻醉的應(yīng)激會(huì)出現(xiàn)心律失常等癥狀，術(shù)中要做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。另外，術(shù)中應(yīng)用骨水泥也是麻醉管理中不可忽視的重要環(huán)節(jié)，據(jù)報(bào)道，植入骨水泥后可出現(xiàn)低血壓、心臟停博和死亡[7]。這種骨黏合劑為高分子聚合物，有刺激氣味和毒性，能直接抑制心臟，引起外周血管擴(kuò)張及骨水泥的過敏反應(yīng)，導(dǎo)致血管活性物質(zhì)的釋放，以及脂肪、骨髓組織成分、血小板、纖維素凝集物、空氣等進(jìn)入血循環(huán)，形成栓塞均可使血管阻力和動(dòng)脈壓增加，血氧分壓下降，導(dǎo)致低血壓、心肌抑制、肺栓塞[7] 。在使用骨水泥前后需特別注意以下問題：①嚴(yán)密監(jiān)測(cè)ECG、血壓、心率、脈氧飽和度、呼氣末二氧化碳等；②增加吸入氧濃度，補(bǔ)充血容量，必要時(shí)給予升壓藥物；③要注意松止血帶后所致的局部單體吸收而引起的心血管反應(yīng)、甚至心臟停博的意外。檢查動(dòng)脈血?dú)夥治觯笇?dǎo)呼吸管理，盡量避免對(duì)肝腎損傷大的全麻藥。術(shù)后積極預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、腎上腺皮質(zhì)危象，警惕深靜脈血栓形

成[6]。

5 參考文獻(xiàn)

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[6] 呂厚山.現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社，1998：530-532.

[7] 薛富善.麻醉科特色治療技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：387.