王桂梅　蘆志英　龐秀甫

【摘要】 目的 舒適的護(hù)理，減輕清醒氣管插管患者的痛苦，縮短了機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高治愈率。方法 本組對50例經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣患者常見不舒適臨床表現(xiàn)，實(shí)施舒適的心理護(hù)理、舒適的生理護(hù)理、溝通障礙的舒適護(hù)理措施。結(jié)果 對氣管插管清醒患者實(shí)施舒適護(hù)理，保證了治療護(hù)理質(zhì)量。結(jié)論 經(jīng)過護(hù)理人員高度的責(zé)任心、耐心、細(xì)心和更加科學(xué)化、專業(yè)化的利用各種措施，進(jìn)行有效各種舒適護(hù)理后，使機(jī)械通氣清醒患者的撤機(jī)成功率提高，同時(shí)減少臨床并發(fā)癥和防止差錯(cuò)發(fā)生安全有效，具有明確臨床可實(shí)施性。

【關(guān)鍵詞】 氣管插管；清醒患者；機(jī)械通氣；舒適護(hù)理

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.448 文章編號：1004-7484（2013）-08-4477-02

經(jīng)口氣管插管及機(jī)械通氣越來越廣泛地應(yīng)用于臨床危重病人的搶救、治療中，但插管同時(shí)也給病人帶來了諸多不適，增加了病人的痛苦，特別在清醒的病人中，對由于插管造成的生理、心理、溝通障礙及EICU缺少家人的陪護(hù)，加重了病人身心不適的，從而影響疾患的康復(fù)。因此，對氣管插管清醒病人的實(shí)施舒適護(hù)理，抓住每一個(gè)細(xì)節(jié)采取針對性的治療和護(hù)理措施，取得滿意的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年5月——2013年5月EICU收治的50例經(jīng)口氣管插管機(jī)械通

氣清醒的病人，男28例，女22例，年齡17-82歲。其中慢性呼吸衰竭25例，重癥胰腺炎8例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒9例，復(fù)合傷5例，電擊傷3例。

1.2 經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣清醒的病人常見不舒適的臨床表現(xiàn)

1.2.1 心理因素 ①孤獨(dú)、焦慮、恐懼感：患者處于陌生的環(huán)境，病床周圍布滿了各種搶救儀器、設(shè)備，身上也布滿了各種各樣的管道和電極，醫(yī)護(hù)人員緊張快捷的工作氛圍，經(jīng)常性搶救和死亡，并且經(jīng)口插管的機(jī)械通氣病人由于病情危重，語言交流障礙以及無親屬陪伴等諸多原因，導(dǎo)致病人出現(xiàn)如孤獨(dú)、焦慮、恐懼、緊張、急躁、抑郁、絕望等心理問題。這些心理問題嚴(yán)重影響病人對氣管插管的耐受與配合。②呼吸機(jī)依賴：長時(shí)間機(jī)械通氣的患者不僅產(chǎn)生生理上的依賴，也導(dǎo)致心理上的依靠，拒絕配合醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)鍛煉呼吸肌功能，拒絕脫離呼吸機(jī)。

1.2.2 生理因素 ①導(dǎo)管刺激：氣管插管清醒的病人由于導(dǎo)管本身對氣管粘膜的壓迫以及導(dǎo)管內(nèi)吸痰時(shí)對口鼻、咽喉部的刺激，清醒的病人感覺不舒適、最強(qiáng)烈的是咽部的刺激、咽喉痛、干燥發(fā)癢、異物阻塞感。這些不適可引起病人躁動(dòng)、不合作，甚至發(fā)生吐管或拔管現(xiàn)象。②護(hù)理操作：口腔護(hù)理和吸痰操作，這兩項(xiàng)操作是機(jī)悈通氣患者最痛苦的因素之一。③體位的舒適度：由于呼吸機(jī)管路牽制，身體不同部位放置多根引流管，加上監(jiān)護(hù)導(dǎo)線使病人活動(dòng)受限，長時(shí)間的臥床讓病人感覺全身酸痛不適。④口干、口渴：氣管插管病人因不能進(jìn)食、進(jìn)水，會(huì)出現(xiàn)口唇干裂、口干、口渴。⑤人機(jī)不協(xié)調(diào)。⑥睡眠障礙：由于病房環(huán)境、焦慮、疾病折磨等各種原因，導(dǎo)致患者睡眠紊亂。失眠是機(jī)械通氣病人感受的主要心理壓力，持續(xù)睡眠紊亂可抑制細(xì)胞免疫，且覺醒的增加也會(huì)導(dǎo)致12%的自然殺傷細(xì)胞活性的變化[1]。減少睡眠剝奪，保障睡眠質(zhì)量至關(guān)重要。

1.2.3 信息溝通障礙因素 氣管插管病人暫時(shí)喪失了語言溝通的能力，醫(yī)護(hù)人員只能根據(jù)病情和病人的文化程度，選擇非語言溝通的方法進(jìn)行交流。有時(shí)因醫(yī)護(hù)人員無法領(lǐng)會(huì)其意思，患者出現(xiàn)發(fā)怒、不合作、沉默不語等情況，導(dǎo)致心率加快、呼吸急促、人機(jī)對抗明顯，從而增加了病人的不適。

2 舒適護(hù)理措施

2.1 舒適的心理護(hù)理 ①加強(qiáng)術(shù)前教育；②建立良好的信任關(guān)系，重視床邊關(guān)懷和心理安慰；③應(yīng)及時(shí)向病人宣教插管的目的、意義及暫時(shí)性，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心；④同時(shí)獲得家屬配合，構(gòu)筑護(hù)患“立體”支持系統(tǒng)[2]。

2.2 舒適的生理護(hù)理

2.2.1 氣管插管導(dǎo)管的舒適護(hù)理 ①妥善固定氣管插管，我科采用3M膠帶塑形后給予交叉有效固定，或者有效的寸帶使用，確保氣管插管的位置及固定處于最佳狀態(tài)，注意測量氣管插管露出部分的長度，一般成人在20-26cm，保持正確的位置；②加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔；③注意插管與呼吸機(jī)的接口是否緊密，以防變體位時(shí)呼吸機(jī)管路與氣管插管分開；避免管道扭曲、牽拉；調(diào)整呼吸機(jī)管道位置，避免牽拉氣管導(dǎo)管，盡量減輕導(dǎo)管給病人帶來的刺激和不適。

2.2.2 機(jī)械通氣的舒適護(hù)理 在機(jī)械通氣期間，密切觀察患者的意識(shí)、生命體征、呼吸機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況、人機(jī)配合情況等等，定期監(jiān)測血?dú)庾兓?。發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)具體分析原因，以減輕病人的不適；必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。

2.2.3 護(hù)理操作的舒適護(hù)理 ①吸痰，方法：定時(shí)吸痰和隨機(jī)吸痰相結(jié)合，選擇粗細(xì)合適的吸痰管進(jìn)行有效吸痰，自下而上，左右旋轉(zhuǎn)，緩慢上提，注意：“一慢兩塊三忌原則”，慢退吸痰管，進(jìn)管速度和吸痰速度要快，忌負(fù)壓大，反復(fù)抽吸，患者出現(xiàn)異常情況禁止吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則。②口腔護(hù)理，選擇合適的口腔護(hù)理液，必須在氣囊充氣的情況下進(jìn)行，兩人操作，一人扶管，一人操作，盡量減少操作帶來的不適。

2.2.4 口干、口渴的舒適護(hù)理 氣管插管病人不能閉口，不能吞咽，常感口渴、咽部干燥、疼痛，采用棉簽蘸溫開水涂于病人的口唇及舌；用蘸冷開水的濕紗布覆蓋于病人口唇；用唇膏涂于病人口唇上，這3種方法均可以減輕口唇干燥引起的不適與痛苦[3]。

2.2.5 氣道的舒適護(hù)理 做好氣管插管病人的氣道濕化護(hù)理，是保障病人通氣與換氣，改善氣道舒適度的重要環(huán)節(jié)。痰液的粘稠度和痰液的引流情況是衡量濕化效果的可靠指標(biāo)，如果分泌物稀薄，沒有痰痂或粘痰咳出，并且能順利吸出，說明濕化滿意；如果分泌物太薄，經(jīng)?？人裕殿l繁，說明濕化過度，要適當(dāng)減少濕化量；如果痰液粘稠不易吸出，肺部有干鳴音，患者可出現(xiàn)突發(fā)性呼吸困難、發(fā)紺、煩躁，說明濕化不夠，需要加量[4]。有效的維持呼吸道濕潤狀態(tài)，可以控制相關(guān)并發(fā)癥。

2.2.6 體位的舒適護(hù)理 氣管插管的病人一般采取半臥位，床頭抬高45度，將各類抱枕墊在身體懸空部位，常規(guī)給予氣墊床使用，研究也表明，30-45°翻身對改善通氣幾乎沒有作用[5]。因此，我們采取q2h翻身，翻身時(shí)使病人體位處于側(cè)臥位前傾45°。對躁動(dòng)明顯者予適當(dāng)約束及使用合適的鎮(zhèn)靜劑，以減少意外脫管的發(fā)生。要做到保護(hù)好約束的肢體，防止肢體受傷，每2h放松約束，觀察約束處皮膚的顏色，并給予被動(dòng)活動(dòng)，防止約束肢體麻痛和損傷。

2.2.7 睡眠的舒適護(hù)理 保持病房環(huán)境整潔、溫馨，減少各種噪音，調(diào)低各種儀器大報(bào)警音，醫(yī)護(hù)人員必須做到“三輕”：走路、說話、操作都要輕柔，營造良好的舒適環(huán)境。而對于失眠和緊張不安者，適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑和利眠藥，并輔以放松療法、按摩等，以保證病人充足的睡眠。

2.3 溝通障礙的舒適護(hù)理

2.3.1 主動(dòng)傳達(dá)必要的、有利信息 主動(dòng)告訴病人該疾病的特點(diǎn)、插管的必要性、病情好轉(zhuǎn)的結(jié)果、介紹成功的經(jīng)驗(yàn)等，讓病人以良好的心態(tài)積極配合治療。

2.3.2 改進(jìn)交流方式，教會(huì)特定的手勢語言 準(zhǔn)備各種實(shí)物圖片（口渴、喝水、胸悶、饑餓、翻身、大便、頭疼等）、寫字板、詞板或會(huì)話卡、教會(huì)患者特定手勢語言，如：病人眨眼表示“是”，閉眼表示“不”，手敲擊床邊發(fā)出的聲音表示“需要幫助”等，使護(hù)士和病人的溝通簡潔、準(zhǔn)確。

2.3.3 及時(shí)捕捉交流的愿望與信息提示 主動(dòng)與病人溝通，并留心觀察與分析病人的眼神、面部表情、口形和手勢所表達(dá)的信息。同時(shí)EICU不需要家屬陪護(hù)，要學(xué)會(huì)揣摩患者心理，以緩解焦慮、恐懼等心理反應(yīng)，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心和改善通氣效果。

3 結(jié) 果

本組50例經(jīng)口氣管插管清醒患者實(shí)施有效的舒適護(hù)理，其中40例患者插管后3-5d病情基本控制，7d左右拔管；5例患者插管10d后行氣管切開；5例患者4d后死于全身多臟器功能衰竭，無1例是因護(hù)理人員護(hù)理不當(dāng)或患者不配合而造成的氣管插管機(jī)械通氣失敗。

4 結(jié) 論

經(jīng)口氣管插管機(jī)械通氣的清醒病人較難耐受插管的不適，因此有效的舒適護(hù)理貫穿于病人治療的始終，減輕病人的不適和痛苦，提高病人的通氣、治療效果，同時(shí)，護(hù)理人員不僅要有高度的責(zé)任心、耐心、細(xì)心，而且還要有更加科學(xué)化、專業(yè)化的利用各種措施，進(jìn)行有效的溝通，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心，配合臨床治療縮短機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，杜絕差錯(cuò)事故發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

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