王磊　甄娜

【關鍵詞】 宮內妊娠；宮外妊娠

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.210 文章編號：1004-7484（2013）-08-4289-02

1 病例資料

患者，女，27歲，已婚，孕2產0，一年前曾流過一次產，平素月經規(guī)律，3-5/28-30天（末次月經：2013年3月26日）。曾因不孕癥在市中醫(yī)院服中藥治療，4月9日測有兩個卵泡，于2013年5月17日因陰道少量流血來院就診，門診檢查，尿HCG（+），彩超：宮內早孕，可見胎芽及微弱的心管搏動，雙附件無異常，門診診斷為早孕。拒絕入院，回家服藥保胎，于5.18日在家自述陰道排出肉樣組織，彩超示宮內不規(guī)則略強回聲及暗區(qū)，范圍約4.1*1.7cm，雙附件無異常，遂給予清宮術，術中探宮腔10cm，吸出妊娠物約20g，可見絨毛結構。術后休息1h，無不適離院。術后僅有極少量咖啡色分泌物，5月29日午時突感頭痛，伴腹瀉，偶感惡心。發(fā)病后無嘔吐及肛門墜脹。于是晚上9點來我院以頭痛，伴腹瀉進內科就診，邀請婦科會診，婦檢：患者面色蒼白，呈休克病容，神清，腹軟，壓痛及反跳痛不明顯，移動性濁音陽性。T：36.8℃，P：96R：24次/分，BP：80/60mmhg，雙合診：宮頸輕微舉痛，子宮前位、正常大，左側附件增厚、稍壓痛，右側（-），急查尿HCG（+），血RT：Hb88g/l，B超：子宮正常大小，子宮左后方探及4.3×3.5cm的不規(guī)則混合性包塊，CDFI：周邊可見點狀血流信號，于子宮后方探及液性暗區(qū)，范圍約7.2×4.0cm，肝腎隱窩、脾腎隱窩內見深約5.0cm、4.0cm的液性暗區(qū)，腸管漂浮其中。陰道后穹隆穿刺：抽出不凝血液5ml，診斷為腹腔內出血、失血性休克、貧血、異位妊娠？黃體破裂？立即備血、抗休克的同時，在硬膜外麻醉下行剖腹探查術，術中見子宮略大，右側輸卵管、卵巢正常，左側發(fā)生輸卵管妊娠壺腹部增粗，表面紫藍色，有一破口約1.2*0.9cm，即行左側輸卵管切除術。手術過程順利，術中吸出腹腔陳舊性血液約1500ml，術中輸液2000ml，輸濃縮紅2U，術后給予補液、預防感染、對癥治療。術后3天病理回報：左側輸卵管妊娠合并破裂。住院8天，痊愈出院。

2 討 論

宮內妊娠與宮外妊娠并存是雙卵雙胎的一種，十分少見，發(fā)生率約1：15000-1：30000妊娠[1]，一般發(fā)生于流產后10余天。當受精卵在宮內著床后，體內開始產生絨毛膜促性腺激素及雌孕激素，這些激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的調節(jié)，使孕期不再排卵，但大量的絨毛膜促性腺激素也可能促使卵泡發(fā)育并排卵，精子也可通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管，一旦受精，由于孕期輸卵管蠕動減弱，易于著床輸卵管，造成宮內宮外異期復孕，但非常罕見[2]。早孕檢查時及破裂后均未想到宮外孕的可能，發(fā)生輸卵管妊娠破裂了才由外科或內科急診轉來。

2.1 本例發(fā)生宮內宮外同時受孕原因

2.1.1 患者有不孕癥史，有過流產史，可能是右側輸卵管通暢，左側輸卵管慢性炎致其通而不暢，引起輸卵管宮腔皺褶黏連，內膜纖毛受損；輸卵管周圍炎癥黏連造成輸卵管平滑肌蠕動能力降低，受精卵在輸卵管內運行受阻而致使一孕卵著床于宮內，另一孕卵滯留于輸卵管內[3]。

2.1.2 彩超大夫在早孕期僅僅滿足于宮內早孕未考慮到同時合并宮外孕，而且正好趕在了所謂的“窗口期”。

2.1.3 孕卵游走[4] 流產10多天了，腹部隱痛正好患者又腹瀉，很可能考慮消化道疾病，給書上寫的宮外孕癥狀天壤之別，你不仔細查體，你會想到宮內宮外同時妊娠嗎？

2.2 內妊娠合并宮外妊娠診斷的確比較困難，故產科大夫在診治過程中應注意：

2.2.1 流產清宮后仍然陰道持續(xù)的流血或有腹腔積血體征，要排除宮外妊娠可能。

2.2.2 宮外孕手術切除后如早孕反應持續(xù)存在、尿妊娠試驗持續(xù)陽性者、無撤退性出血，應高度警惕是否并存的宮內妊娠，特別是術前無出血者更要注意。

2.2.3 診斷異位妊娠者婦科檢查子宮與停經月份相符者應警惕合并宮內妊娠可能。

2.2.4 確診宮內妊娠后，對B超提示附件區(qū)包塊者仍需定期監(jiān)測，排除合并宮外妊娠的可能。

2.2.5 早孕或人工流產術前檢查時，應注意自停經以來有無下腹一側隱痛，不規(guī)則點滴陰道出血；內診檢查時認真摸清一側有無軟性增厚或小包塊。

2.2.6 流產刮出物應認真檢查，清楚地認出胎體、肢或典型絨毛時才為宮內妊娠。但證實宮內妊娠卻不能排除宮外孕的并存。通常診刮見到絨毛組織即排除宮外孕的方法是不可靠的。

2.3 異位妊娠是產科常見急腹癥之一 當輸卵管妊娠流產或破裂急性發(fā)作時，可引起腹腔內嚴重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。臨床上，輸卵管妊娠病例比較常見，但宮內宮外同時妊娠實屬罕見，本患者既無發(fā)病后無嘔吐及肛門墜脹病史，同時又無壓痛及反跳痛及陰道流血等宮外孕的癥狀，臨床極易誤診。通過此病例提示：

2.3.1 早孕期下腹疼痛不應單一考慮流產的可能。

2.3.2 對不孕患者，尤其是應用促排卵藥治療后的患者，一定要特別注意是否有宮內及宮外同時多胎妊娠，臨床醫(yī)生應高度重視、嚴密觀察病情變化，在早孕診斷過程中，一定要將B超檢查、血HCG測定、尿妊娠試驗及婦科檢查結合起來，盡量避免做一個僅僅依靠輔助檢查的醫(yī)生，造成漏診、誤診，以減少病人的負擔及痛苦。

參考文獻

[1] 張惜陰.實用婦產科學[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：178-179，第2版.

[2] 曹澤毅，主編.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.01.01.

[3] 王瑛，羅莉.宮內宮外同時妊娠2例超聲診斷分析[J].中國誤診雜志，2008，（15）：3760-3761.

[4] 朱江艾.宮內孕合并宮外孕1例[J].中華現代婦產科學雜志，2005.08，2（8）.