本刊編輯部

一段時(shí)間來，很多常年往返中國(guó)與印度間的人，會(huì)從印度代購(gòu)抗癌藥回國(guó)，以幫助患者解決治療費(fèi)用高的問題。這一點(diǎn)，也被不少人看作生財(cái)之道。除了上面提到的留學(xué)印度的學(xué)生，2010年10月，深圳某企業(yè)派駐印度的員工何某開始通過網(wǎng)絡(luò)銷售印度抗癌藥物。他先從印度購(gòu)買了易瑞沙、格列衛(wèi)、特羅凱、力比泰等抗癌藥品，然后通過郵寄、水客帶過關(guān)等方式帶到深圳。2011年11月，何某等3名犯罪嫌疑人被公安機(jī)關(guān)抓獲。

印度，仿制藥生產(chǎn)大國(guó)

假藥一般有兩種，一種是療效方面的假藥（假冒偽劣藥品）；另一種是法律層面的假藥。按我國(guó)《藥品管理法》規(guī)定，在中國(guó)市場(chǎng)銷售的藥品，國(guó)產(chǎn)藥要有國(guó)藥準(zhǔn)字，進(jìn)口藥要有藥品進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)。印度留學(xué)生所代購(gòu)的4種抗癌藥物，由于沒有在中國(guó)拿到進(jìn)口注冊(cè)證號(hào)，被視作假藥可謂理所當(dāng)然。

仿制藥并非療效上的假藥

印度一直有著“世界藥房”之稱，仿制藥產(chǎn)業(yè)十分發(fā)達(dá)，一般來說，西方國(guó)家昂貴藥品一經(jīng)上市，印度制藥企業(yè)在本國(guó)專利法保護(hù)下可以仿制同類產(chǎn)品。這些仿制藥與專利藥在劑量、安全性、效力、適應(yīng)證上幾乎相同，在印度是不受專利束縛的正規(guī)藥物。由于無需支付專利費(fèi)，仿制藥的平均價(jià)格只有專利藥的20%～40%，個(gè)別品種甚至相差10倍以上。

貧窮患者的福音

由于沒有對(duì)藥品化學(xué)成分的專利保護(hù)，印度的藥品價(jià)格為全球最低，一直受到貧窮患者和人道醫(yī)療組織的歡迎。對(duì)于國(guó)際人道組織而言，諸如“無國(guó)界醫(yī)生”、全球基金、“防治艾滋病緊急救援”計(jì)劃、國(guó)際藥品采購(gòu)機(jī)制和聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)等組織，都不得不依賴價(jià)格低廉的印度仿制藥來運(yùn)作項(xiàng)目。醫(yī)療人道救援組織“無國(guó)界醫(yī)生”指出，該組織有80%的抗艾滋病病毒藥物從印度購(gòu)買。

印度是全球主要藥物出口國(guó)，通過各種國(guó)際認(rèn)證的藥品非常多。FDA（美國(guó)食品與藥品監(jiān)督管理局）已準(zhǔn)許650家印度制藥企業(yè)向美國(guó)出口藥品和有關(guān)原材料，而允許出口美國(guó)的中國(guó)企業(yè)只有300家。據(jù)印度政府統(tǒng)計(jì)，2008-2009年，印度藥品及制藥工業(yè)服務(wù)出口總值達(dá)83億美元。

2012年9月16日，聯(lián)合國(guó)秘書長(zhǎng)潘基文在紐約聯(lián)合國(guó)總部推出《聯(lián)合國(guó)千年發(fā)展目標(biāo)差距問題工作者年度報(bào)告》。在這份年報(bào)中，以相當(dāng)長(zhǎng)的篇幅推介仿制藥的重要意義，認(rèn)為仿制藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，是第三世界國(guó)家提高衛(wèi)生水平、改善民眾健康狀態(tài)的重要保證，并對(duì)印度等國(guó)加強(qiáng)生產(chǎn)低成本仿制藥的努力給予贊賞和肯定。報(bào)告稱，“印度仿制藥業(yè)主要面向出口，因此在過渡期內(nèi)已成為第三世界的藥房”。

不難發(fā)現(xiàn)，印度仿制藥價(jià)廉質(zhì)優(yōu)。對(duì)于不幸罹患癌癥等花費(fèi)巨大、極難治愈的重大疾病的窮人而言，意義重大。

印度醫(yī)藥部秘書長(zhǎng)D.S.Kalha曾公開表示，為了確保更多的窮人也能夠買得起原本昂貴的藥品，政府計(jì)劃擴(kuò)大醫(yī)藥價(jià)格的控制面，包括將專利藥的首仿藥物納入價(jià)格控制的范圍。

仿制藥會(huì)影響創(chuàng)新

2012年5月，印度最大的仿制藥生產(chǎn)商之一——西普拉公司稱，將大幅削減抗癌藥物仿制藥售價(jià)，把拜耳公司腎癌及肝癌藥物仿制藥的售價(jià)從28000盧比（523美元）削減到6840盧比（128美元），而拜耳的這類專利藥售價(jià)高達(dá)28萬盧比（5234美元）。

很顯然，仿制藥會(huì)對(duì)制藥巨頭利益造成強(qiáng)烈沖擊。從另一方面來講，仿制藥反過來當(dāng)然也會(huì)影響創(chuàng)新藥的研發(fā)和生產(chǎn)，對(duì)患者的用藥產(chǎn)生影響。像全球性制藥公司阿斯利康，在1997-2011年間研發(fā)花費(fèi)大概在590億美元，而在這期間只批準(zhǔn)了5種新藥，平均算起來每種新藥花費(fèi)高達(dá)118億美元。因此，他們需要知識(shí)產(chǎn)權(quán)的保護(hù)，來支撐高投入的研發(fā)。

一個(gè)邏輯上的矛盾之處在于，仿制藥確實(shí)可使得更多的窮人獲得救助，但因此對(duì)制藥巨頭產(chǎn)生的沖擊如果足夠大，則會(huì)影響創(chuàng)新藥的研發(fā)和生產(chǎn)，其中的壞影響又會(huì)反過來作用到窮人身上。如何取舍，就看政府的天平如何傾斜。仿制藥在印度大行其道，很顯然，現(xiàn)階段印度政府的天平是傾向窮人的。

仿制藥在我國(guó)行不通

去年，網(wǎng)上傳言，瑞士諾華公司免費(fèi)捐贈(zèng)給我國(guó)癌癥患者的救命藥格列衛(wèi)，被中華慈善總會(huì)以25000元1盒的價(jià)格賣給患者，引來不少網(wǎng)友的強(qiáng)烈憤慨。不論傳言是真是假（后來，當(dāng)事雙方均否認(rèn)了這一傳言），這一傳言背后，卻反映出一個(gè)殘酷的現(xiàn)實(shí)：作為治療白血病和惡性胃腸道間質(zhì)腫瘤不可替代的首選藥物格列衛(wèi)，延長(zhǎng)了患者的生命，但它在中國(guó)內(nèi)地兩萬多元1盒的售價(jià)，使大多數(shù)患者無力購(gòu)買。而印度仿制的“格列衛(wèi)”，以不足正品格列衛(wèi)十分之一的價(jià)格，為患者打開了另一扇生命之門。但是，這種身份灰色的救命藥，從法理上講，在我國(guó)是一種非法藥物。

中國(guó)：“因癌致貧”現(xiàn)狀暫時(shí)無法改變

據(jù)《2012中國(guó)腫瘤登記年報(bào)》顯示，我國(guó)每年新發(fā)癌癥病例約350萬，因癌癥死亡約250萬。35～39歲年齡段惡性腫瘤發(fā)病率為87.07/10萬，40～44歲年齡段達(dá)到154.53/10萬。在腫瘤治療方面，目前全球各國(guó)已批準(zhǔn)上市的抗癌藥物大約有130～150種。用這些藥物配制成的各種抗癌藥物制劑大約有1300～1500種。據(jù)估算，我國(guó)每年花在治療癌癥的費(fèi)用達(dá)千億元，很多家庭“因癌致貧”甚至傾家蕩產(chǎn)。

中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所所長(zhǎng)趙平曾表示，從目前看，腫瘤治療費(fèi)用減少基本上是不太現(xiàn)實(shí)的，因?yàn)楝F(xiàn)在治療癌癥的水平越來越高，費(fèi)用也越來越高。越來越好的技術(shù)在被推廣后，費(fèi)用相應(yīng)會(huì)降低，但中國(guó)治癌的尖端技術(shù)大多來自國(guó)外，進(jìn)口的設(shè)備和藥物也都非常昂貴，國(guó)產(chǎn)的拿不出那么好的東西，而患者治病心切，大多要求用好藥、好技術(shù)。從某種意義上說，降低費(fèi)用就是降低質(zhì)量。

近年來，我國(guó)增加了在癌癥預(yù)防方面的投入，包括腫瘤藥物方面的研發(fā)投入、早診早治方面費(fèi)用的投入，但投入的資金和研發(fā)人員的水平都是遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法和國(guó)外進(jìn)行競(jìng)爭(zhēng)抗衡的。因?yàn)檠邪l(fā)藥投入特別大，可能研究10種藥，卻連1種都成功不了，很難產(chǎn)出，所以一般的小制藥企業(yè)是承受不起的。我們國(guó)家90%以上的制藥企業(yè)沒法進(jìn)行自主研發(fā)藥品，只能引進(jìn)做銷售。

而且，目前我們的科研實(shí)力較弱，經(jīng)費(fèi)匱乏，在這方面的人才也是匱乏的。美國(guó)的輝瑞藥廠一年的營(yíng)業(yè)額等于我們國(guó)家所有藥廠（幾千家）一年的營(yíng)業(yè)額，這就說明中國(guó)的制藥行業(yè)還是非常弱小的。在西藥的開發(fā)上，有知識(shí)產(chǎn)權(quán)的腫瘤藥品，療效特別好的藥品很少，而且這種狀態(tài)一時(shí)半會(huì)還沒法改變。

此外，手術(shù)費(fèi)用、放療等費(fèi)用也是癌癥患者無法逾越的“大山”。因?yàn)榘┌Y的手術(shù)難度高，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中監(jiān)護(hù)、器材及輸血等原因，手術(shù)的費(fèi)用也是節(jié)節(jié)攀升，術(shù)后還涉及到后期的相關(guān)處理。而放療等相關(guān)儀器采購(gòu)價(jià)格很高，治療費(fèi)用相應(yīng)增加，出現(xiàn)不良反應(yīng)還需要針對(duì)性治療……可以說，患了癌癥，需要花錢的地方可謂是多如牛毛。

另一方面，以廣州醫(yī)保為例，目前像易瑞沙、特羅凱和格列衛(wèi)等藥物，醫(yī)保確實(shí)可以報(bào)銷，但報(bào)銷政策和報(bào)銷比例有限制；還有就是適應(yīng)證方面有規(guī)定，并非所有參保人都能獲得報(bào)銷：患者要先做一個(gè)基因測(cè)試，結(jié)果是陽性的患者才可以獲得醫(yī)保報(bào)銷，而且報(bào)銷費(fèi)用滿15000元就封頂不再報(bào)銷。一些癌癥晚期患者，各種治療方式都已試過，基因檢測(cè)不是陽性，就連15000元的報(bào)銷也享受不到。

此外，按照醫(yī)保政策，不同類型參保人的報(bào)銷比例也有不同，目前的規(guī)定是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職者報(bào)銷80%，退休者報(bào)銷86%，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則報(bào)銷55%。照此計(jì)算，即使是報(bào)銷比例最高的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保退休患者，如果使用肺癌靶向藥物易瑞沙，每月也需要自付近3000元；如果是居民醫(yī)?；颊?，則每月要自付8000多元。

“中國(guó)式治癌”可以休矣

“癌癥患者中有很多人并不是死于自己的疾病，而是死于自己的恐懼和錯(cuò)誤的治療?！边@是人民日?qǐng)?bào)資深記者、暢銷書作家凌志軍，在親歷癌癥后著書《重生手記》，寫在前言里的第一句話。

凌志軍說：“我們最大的不幸不在于遭遇癌細(xì)胞的侵襲，而在于我們被中國(guó)式的癌癥觀念包圍著，同時(shí)還接受著‘中國(guó)式的癌癥治療?！焙沃^“中國(guó)式”癌癥觀？凌志軍解讀為，它包括中國(guó)癌癥治療體系可能存在的致命弊端、對(duì)癌癥認(rèn)識(shí)存在的致命偏差、錯(cuò)誤的治療方案，以及過度化療、過度手術(shù)。凌志軍以2008年上?？拱﹨f(xié)會(huì)學(xué)術(shù)年會(huì)上公布的調(diào)查數(shù)據(jù)為例：目前我國(guó)有80%的癌癥晚期患者在有意或被迫接受著超過疾病治療需要的“過度治療”；全球腫瘤患者有1/3死于不合理治療；因?yàn)椤斑^度治療”盛行，癌癥患者的死亡率上升了17個(gè)百分點(diǎn)。

著名腫瘤臨床專家、上海中醫(yī)藥大學(xué)教授何裕民在接受沈陽晚報(bào)記者采訪時(shí)曾說：“不同的惡性腫瘤，生存率也是不一樣的。比如乳腺癌，美國(guó)的生存率超過80%，甚至達(dá)到90%，胰腺腫瘤生存率卻不到10%，但總體上可以達(dá)到60%～70%。而上海惡性腫瘤的生存率大致在35%左右，停留在美國(guó)上個(gè)世紀(jì)80年代中期水平，差距很明顯。內(nèi)地二、三線城市，生存率大概只能在20%左右，差距更大?！?/p>

導(dǎo)致差距的原因是什么？何裕民認(rèn)為是多方面的，但技術(shù)差異不是主要原因?！懊绹?guó)的治療趨勢(shì)不是化療的劑量要多高，而是要多低……而不是像今天的中國(guó)那樣，越用次數(shù)越頻，劑量越來越大，組合的藥物也越來越多。”何裕民甚至尖銳地指出，中國(guó)式的癌癥治療方法，不是醫(yī)學(xué)問題，而是社會(huì)問題。

鑒于腫瘤過度治療的愈演愈烈，多年來，何裕民一直主張帶癌生存，提倡與腫瘤“和平共處”。中國(guó)工程院院士、復(fù)旦大學(xué)肝癌研究所所長(zhǎng)湯釗猷院士，也提出對(duì)于癌癥“有時(shí)不治療”是最好的治療的觀點(diǎn)。

曾經(jīng)有專家對(duì)何裕民的觀點(diǎn)表示溫和的反對(duì)：“在癌癥治療上，國(guó)際抗癌聯(lián)盟有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、方案。醫(yī)生在確定治療方案時(shí)，既要規(guī)范化，也要強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。過度治療有時(shí)候也是不可避免的?！?/p>

何裕民不太認(rèn)同這種說法，他說：“這其實(shí)是更深層次的問題。這些治療規(guī)范背后，都有醫(yī)療企業(yè)推動(dòng)，表面是為患者利益，但實(shí)際上很多時(shí)候利益是與藥廠捆綁的。很多治療指南的制定，其實(shí)背后真正的推手是國(guó)際壟斷性大藥企，這是行業(yè)內(nèi)周知的秘密，這才是本質(zhì)?！?/p>

追逐利益導(dǎo)致過度治療

過度治療成為“中國(guó)式治癌”的一大特點(diǎn)，從各地醫(yī)院熱衷收治癌癥患者當(dāng)中可見一斑。為什么醫(yī)院如此熱衷收治癌癥患者？某三甲醫(yī)院腫瘤科羅主任點(diǎn)明個(gè)中緣由：癌癥治療很賺錢。

“按慣例，一名癌癥患者治療包括手術(shù)、化療、放療、生物治療和內(nèi)分泌治療等過程，患者治療下來，少則花10萬元，多則上百萬元?！绷_主任說，隨著環(huán)境等因素影響，癌癥患者的比例一直居高不下，目前廣州各綜合性大醫(yī)院腫瘤患者一般占住院患者的1/5到1/4?！?/p>

“一般一次化療的費(fèi)用可以有很大松動(dòng)，可以是5000元，也可以是20000元，這就要看患者的經(jīng)濟(jì)承受能力。在利益的驅(qū)使下，有些醫(yī)生會(huì)勸說患者用較昂貴的化療藥。本來只需要做6次化療，但是有的不負(fù)責(zé)的醫(yī)生可能會(huì)做到8次甚至更多?！?/p>

羅主任直言，化療次數(shù)過多，就是過度治療?！皣?guó)外曾比較過化療4、6、8次效果，發(fā)現(xiàn)4次效果與8次一樣。至于實(shí)際治療過程中，究竟應(yīng)該化療多少次合適，很難講。但是，一般來講，手術(shù)后輔助治療是4～6個(gè)周期。”

“一般來說，醫(yī)生會(huì)采取一線化療方案2～3個(gè)周期。如果效果好，可以繼續(xù)用到6個(gè)周期。如果一線治療方案不起作用，可以采用二線方案；如果一、二線方案都沒有作用，按照國(guó)內(nèi)某些醫(yī)院的做法，會(huì)繼續(xù)采用三線、四線或者五線化療方案——這其實(shí)已經(jīng)是過度治療了?！绷_主任說，按照國(guó)際做法，到三線治療方案時(shí)，其實(shí)已經(jīng)加入臨床試驗(yàn)，美國(guó)是免費(fèi)的，患者完全就是抱著試一試的心態(tài)。但在國(guó)內(nèi)，做過三線以上化療方案的患者并不少見。

羅主任還透露，癌癥患者放療，現(xiàn)在有質(zhì)子刀、光子刀、γ刀。這些刀以及先進(jìn)技術(shù)的光環(huán)容易對(duì)患者產(chǎn)生誤導(dǎo)?！叭绻≡顝V泛，或者已經(jīng)到晚期，使用什么刀放療都沒有用?！钡怯行┽t(yī)院不管這些，個(gè)別醫(yī)生還會(huì)鼓勵(lì)患者用這些“殺人不見血”的“刀”。

中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院的姜教授也表示，該醫(yī)院也經(jīng)常收治到從其他地方轉(zhuǎn)來的已經(jīng)是過度治療的癌癥患者?！霸斐蛇^度治療的原因很多，有管理體制和經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動(dòng)的影響；有對(duì)腫瘤認(rèn)識(shí)的未知性與局限性；有患者的強(qiáng)烈要求等?！?/p>

“在美國(guó)，腫瘤治療全部參考國(guó)家癌癥綜合治療中心聯(lián)盟（NCCA）制定的腫瘤治療指南來執(zhí)行。但到目前為止，中國(guó)還沒有一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的腫瘤治療指南?！苯淌谡f，“這就形成了一個(gè)糟糕的現(xiàn)狀，任何醫(yī)院的任何科室都可以收治腫瘤患者，任何醫(yī)生都可能實(shí)施放化療。”

呼喚癌癥專病專治

對(duì)于癌癥治療市場(chǎng)治本的舉措，羅主任認(rèn)為：“我認(rèn)為醫(yī)院不在大小，而在于是否有專病專治制度。所謂專病專技?？?，其實(shí)是西方發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)院的設(shè)置模式，他們是按照不同病種來設(shè)置醫(yī)院科室，比如設(shè)立乳腺科、腸科和鼻炎科等，每個(gè)科室里都設(shè)有手術(shù)、化療、放療、生物治療和內(nèi)分泌等一條龍醫(yī)生服務(wù)，患者進(jìn)入這個(gè)科室后，可以完成整個(gè)治療，不需要轉(zhuǎn)到其他科室治療。而中國(guó)目前的醫(yī)院科室設(shè)置則是按照手術(shù)、內(nèi)科、外科、化療和放療等來分類?！?/p>

羅主任透露，在他的主導(dǎo)下，所在醫(yī)院內(nèi)科曾進(jìn)行了類似西方醫(yī)院的專病專技制度，把內(nèi)科分成10個(gè)組，每個(gè)組分別負(fù)責(zé)一類癌癥。“困難很大，因?yàn)檫@涉及到要把整個(gè)醫(yī)院科室設(shè)置打亂重來?！?/p>

不過目前，類似的科室已在廣州一些大型醫(yī)院開始啟動(dòng)。姜教授透露，廣東是全國(guó)鼻咽癌發(fā)病最高的地區(qū)，中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院已經(jīng)設(shè)置了廣東省第一個(gè)以單種癌命名的科室——鼻咽癌科。

對(duì)不必要的化療說“不”

“生命不息，化療不止”，這是絕大部分癌癥患者的生活寫照。他們以為，只要醫(yī)生還在給自己化療放療，生命就會(huì)繼續(xù)。但是，殊不知這其中也隱含著要命的過度治療。

有時(shí)人們?cè)?jīng)努力地進(jìn)行著多藥聯(lián)合化療，超大劑量的放療，擴(kuò)大根治、超根治手術(shù)，但這些過度的治療并沒有得到預(yù)期回報(bào)，相反卻帶來了嚴(yán)重的后果：手術(shù)使患者失去了原本可以保留的器官及功能；過度的高劑量放療，還會(huì)對(duì)腫瘤周圍正常組織造成不可逆的損傷；高劑量的化療藥物不但未能縮小腫瘤，反而使患者因不良反應(yīng)嚴(yán)重更加痛苦和衰弱，甚至過早地失去生命。

毫無疑問，過度治療的一個(gè)重要原因是“以病為本”，而不是“以人為本”。對(duì)部分醫(yī)生來說，他們?cè)诮釉\癌癥患者時(shí)，往往局限于本專業(yè)，首選最熟悉的治療方法，失敗后才考慮其他方法，這不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且還延誤了最佳治療時(shí)機(jī)。對(duì)患者來說，缺乏科學(xué)知識(shí)，盲目追求“治愈”，要求超標(biāo)準(zhǔn)的高強(qiáng)度放化療，即使出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)還咬牙堅(jiān)持，結(jié)果卻是縮短了生存時(shí)間，又犧牲了生活質(zhì)量。

后記：2013年6月9日，由國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局主辦的“惡性腫瘤診療規(guī)范下的合理用藥項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱LEAP計(jì)劃）” 在京啟動(dòng)。中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)臨床腫瘤學(xué)協(xié)作中心常務(wù)委員、軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院乳腺腫瘤科主任江澤飛教授認(rèn)為，如果LEAP計(jì)劃進(jìn)展得好，我們應(yīng)該慢慢教會(huì)腫瘤科醫(yī)生該用的藥必須用，但是也該教會(huì)他們，有些藥物真的可以不用。此外，腫瘤科醫(yī)生需要及時(shí)改變舊的治療觀念和方法，在應(yīng)用國(guó)際先進(jìn)的癌癥治療理念的同時(shí)，也積累符合我國(guó)國(guó)情的治療經(jīng)驗(yàn)。

有些問題，也許我們不能改變。但是，對(duì)廣大醫(yī)生來說，學(xué)習(xí)新的觀念和方法，讓患者得到合理的治療是可以從自身做起的；而對(duì)于廣大癌癥患者來說，需要有足夠的堅(jiān)強(qiáng)，去接受應(yīng)當(dāng)接受的治療。同時(shí)，也要有足夠的勇氣，去拒絕不應(yīng)當(dāng)接受的治療。