孫艷艷　趙洪啟

【摘要】 目的 探討老年急性冠脈綜合征的臨床特點(diǎn)及其治療方法。方法 2013年1月以來，我院共收治老年急性冠脈綜合征患者32例，分析其臨床救治方法。結(jié)果 32例患者均以心臟外癥狀為首發(fā)主要表現(xiàn)，急性心肌梗死（AMI）患者ECG呈動(dòng)態(tài)演變，同工酶（CK-MB）和肌鈣蛋白（cTn）異常升高。不穩(wěn)定心絞痛（UA）cTn正常，ST抬高型心梗（STEMI）心臟彩超顯示室間隔或室壁呈節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱。結(jié)論 老年ACS不典型表現(xiàn)發(fā)生率及合并多種疾病多見，并發(fā)癥多，死亡率高，且隨年齡而遞增，再通治療率低，預(yù)后差。

【關(guān)鍵詞】 老年急性冠脈綜合征；心電圖；誤診；臨床體會(huì)

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.169 文章編號(hào)：1004-7484（2013）-09-4935-01

急性冠脈綜合征（ACS）是冠心病的一種較危重類型。隨著對(duì)ACS的研究不斷深入，人們?cè)絹碓秸J(rèn)識(shí)到對(duì)ACS早期診斷、識(shí)別及治療的重要性。典型發(fā)作的ACS容易引起人們的注意，然而有部分患者的發(fā)病為非胸骨后或心前區(qū)的疼痛，不易引起人們重視，沒有及時(shí)就診，或到非心血管內(nèi)科就診，致使病情貽誤，導(dǎo)致嚴(yán)重后果[1]。2013年1月以來，我院共收治老年急性冠脈綜合征患者32例，現(xiàn)就其臨床診斷及其救治進(jìn)行論述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月以來，我院共收治老年急性冠脈綜合征患者32例，其中男20例，女12例，年齡55-75歲，平均年齡65歲。患者的主要臨床表現(xiàn)為：胸痛4例，大汗3例，認(rèn)知和意識(shí)障礙2例，咳嗽、胸悶憋氣1例，煩躁不安5例，上腹痛伴惡心嘔4例，眩暈、黑蒙11例，左肩臂麻痛2例。

1.2 判斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 年齡>55歲，典型或不典型ACS表現(xiàn)。

1.2.2 UA ①運(yùn)動(dòng)或自發(fā)性胸痛，休息或含服硝酸酯類和鈣拮抗劑可使可使其緩解；②胸痛發(fā)作時(shí)ECG相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段壓低或抬高>0.1mv，或T波倒置≥0.2mv，胸痛緩解后ST變化可恢復(fù)；③心肌損傷標(biāo)記物正常或未達(dá)到心肌梗死診斷水平。

1.2.3 AMI ①胸痛≥30分鐘，休息或含服硝酸酯類和鈣拮抗劑不緩解；②ECG相臨兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST-T演變，伴或不伴ST段抬高，ST抬高肢導(dǎo)應(yīng)≥0.1mv、胸導(dǎo)應(yīng)≥0.2mv；③右室心梗以RV4或RV5-7導(dǎo)聯(lián)為準(zhǔn)；④CK-MB異常升高和cTn>第99百分位；⑤STEMI與NSTEMI以有否ST段抬高界定。

1.3 治療原則 常規(guī)吸氧，極化液、擴(kuò)管、低右、β受體阻滯劑、抗血小板制劑、除右室梗死外給止痛和硝酸酯類、大面積心梗給糖皮質(zhì)激素以及加強(qiáng)支持等綜合治療，積極治療并發(fā)癥。

2 結(jié)果

32例患者，其中12例患者出現(xiàn)多種臨床并發(fā)癥；10例患者的胸片顯示心臟明顯增大，并雙側(cè)胸腔積液；5例AMI均有ECG動(dòng)態(tài)變化和心肌酶升高；2例STEMI的CK-MB升高>正常2倍；死亡3例；其中死于合并右室梗死9例，死于STEMI1例，而UA僅死亡1例。

3 討論

3.1 老年急性冠脈綜合征的病因 急性冠脈綜合征的病因當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂后，使血管內(nèi)皮下膠原組織暴露，隨之發(fā)生血小板粘附聚集和血栓形成，造成冠狀動(dòng)脈阻塞。由于阻塞程度和機(jī)體代償?shù)牟町?，產(chǎn)生了不同的后果。冠狀動(dòng)脈被不完全阻塞時(shí)，引起不穩(wěn)定型心絞痛。冠狀動(dòng)脈被完全阻塞或幾乎完全阻塞，但伴有體內(nèi)早期自動(dòng)溶栓或伴有充分的側(cè)支循環(huán)等時(shí)，引起非Q波型心肌梗死；而不伴有體內(nèi)早期自動(dòng)溶栓或不伴有充分的側(cè)支循環(huán)等時(shí)，則引起Q波型心肌梗死。由此可見，冠狀動(dòng)脈內(nèi)存在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊是引起急性冠脈綜合征的根本原因，而斑塊破裂是引起急性冠脈綜合征的直接原因。預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂是預(yù)防急性冠脈綜合征的最主要手段[2]。

3.2 常見誤診原因 典型ACS較易診斷，而老年非典型ACS早期診斷比較困難。國內(nèi)研究資料顯示，特殊人群（女性、年齡≥75歲患者、糖尿病患者、慢性腎功能不全患者、貧血患者）ACS患者癥狀多不典型，多表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、心慌、胸悶不適、伴隨疾病的癥狀以及一些非特異的全身性癥狀，本組有4例患者分別以急性胃炎、急性胃腸炎、急腹癥收治入院；另有4例誤診為呼吸系統(tǒng)疾?。?例誤診為糖尿病酮癥酸中素、低血糖昏迷、單純性腦梗死；都是由于對(duì)既往基礎(chǔ)疾病和心血管危險(xiǎn)因素了解不夠，就診時(shí)醫(yī)師簡(jiǎn)單根據(jù)年齡考慮常見病，忽略了ACS的相關(guān)檢查，尤其是對(duì)心肌損傷標(biāo)志物及心電圖的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從而導(dǎo)致誤診[3]。

總之，隨著人口老齡化進(jìn)程加速，使老年ACS患病率正逐年上升，75歲以上ACS患者死亡率是年輕患者的4倍以上。這是由于老年患者常同時(shí)合并多系統(tǒng)的疾病，且基礎(chǔ)心功能欠佳，對(duì)藥物的治療不敏感，藥物的不良反應(yīng)明顯，老年患者的心血管病理生理的功能退變?nèi)缪苡不?、左心室舒張功能受損、內(nèi)皮功能異常、B腎上腺素能反應(yīng)性下降、心臟儲(chǔ)備減少和血管再生功能差等使老年人發(fā)生ACS后更易失代償。老年ACS隨著年齡的增加更易表現(xiàn)為不典型癥狀，而基礎(chǔ)心電圖多有陳舊性心?；騻鲗?dǎo)阻滯使老年ACS患者的心電圖改變常不典型，給臨床上的早期診斷準(zhǔn)確帶來一定的難度，也極易造成誤診和漏診，這就要求臨床醫(yī)師在接診過程中一定要仔細(xì)認(rèn)真地進(jìn)行臨床各項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿的癥狀，為挽救患者的生命創(chuàng)造先決條件。

參考文獻(xiàn)

[1] 楊勝利，何作云.急性冠脈綜合征觸發(fā)的病理生理機(jī)制[J].中國血液流變學(xué)雜志，2003，1（13）：88-92.

[2] 黃瑋，陳慶偉，雷寒，等.纖維蛋白原與高敏C反應(yīng)蛋白對(duì)穩(wěn)定性冠心病患者心血管事件的預(yù)測(cè)價(jià)值[J].中華心血管病雜志，2006，8（34）：718-721.

[3] 李德云.急性冠脈綜合征的診斷與治療進(jìn)展[J].國外醫(yī)學(xué)，2007，4（28）：173-177.