康瑞瑩，吳業(yè)清，楊向東，池學(xué)洋，郭小娟，杜 斌，劉祥凱，徐瑞娟，呂春丹，何 燕

精神疾病是一種嚴(yán)重危害身心健康的慢性病[1]，除對(duì)社會(huì)造成十分明顯的影響外，亦給家庭，尤其是貧困家庭帶來嚴(yán)重的精神及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。此外，考慮到精神病患者具有易復(fù)發(fā)性以及服藥的長(zhǎng)期性甚至終生性的特點(diǎn)，為貧困精神病患者提供免費(fèi)服藥治療已成為社區(qū)精神衛(wèi)生工作重點(diǎn)，其對(duì)保障社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、構(gòu)建社會(huì)主義和諧社會(huì)具有重要意義[2]。為將免費(fèi)服藥項(xiàng)目做得更加完善，本研究對(duì)豐臺(tái)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管轄范圍內(nèi)35例免費(fèi)服用抗精神病藥物的貧困精神病患者服藥前后的用藥依從性、病情穩(wěn)定性及社會(huì)功能情況進(jìn)行比較，以探討免費(fèi)服藥對(duì)改善患者癥狀的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 納入患者均為北京市豐臺(tái)區(qū)豐臺(tái)街道及盧溝橋街道持證精神病患者中經(jīng)濟(jì)特別困難且符合低保標(biāo)準(zhǔn)的貧困精神病患者。均符合以下條件：(1)診斷均符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)[3]；(2)排除腦器質(zhì)性疾病、各種軀體疾病、藥物濫用及其他疾病?；颊咭话闳丝趯W(xué)資料見表1。

1.2 研究方法 于2009年1月—2011年12月調(diào)查本區(qū)35例精神病患者整個(gè)觀察期間免費(fèi)服藥情況。

1.2.1 免費(fèi)服藥管理 35例患者均根據(jù)病情及表現(xiàn)給予口服鹽酸苯海索16例，氯氮平13例，奮乃靜12例，氯硝西泮5例，丙戊酸鈉4例，異丙嗪3例，氯丙嗪3例，氟哌啶醇3例，舒必利3例，鹽酸普萘洛爾片2例，地西泮片2例，思利舒1例，維思通1例，阿普唑侖片1例，苯妥英鈉片1例，五氟利多片1例，哈力多1例，利培酮片1例。每月由2名經(jīng)培訓(xùn)的社區(qū)精防醫(yī)生定期電話隨訪了解患者病情變化，隨時(shí)根據(jù)病情調(diào)整治療方案，依據(jù)當(dāng)月核實(shí)后的患者具體用藥情況到本區(qū)精神病防治院統(tǒng)一領(lǐng)藥，并將所領(lǐng)藥品發(fā)放至患者的監(jiān)護(hù)人手中。此外，精防醫(yī)生對(duì)患者及監(jiān)護(hù)人進(jìn)行直接詢問，填寫自制的《精神病患者免費(fèi)服藥情況調(diào)查表》。

表1 一般人口學(xué)資料

1.2.2 調(diào)查方法 分析研究對(duì)象的一般人口學(xué)資料，并選擇免費(fèi)服藥后1、2年，即2010年及2011年期間，從用藥依從性、病情穩(wěn)定情況及社會(huì)功能3個(gè)方面與免費(fèi)服藥前一年即2009年進(jìn)行比較，評(píng)估免費(fèi)服藥給患者、家庭、社會(huì)帶來的效果。調(diào)查表共發(fā)放35份，回收有效表格35份，有效回收率為100.0%。

1.2.3 服藥依從性判斷標(biāo)準(zhǔn)[4](1)完全依從：患者能自愿遵照醫(yī)囑按時(shí)按量服藥；(2)部分依從：患者部分時(shí)間自愿服藥，大部分時(shí)間經(jīng)別人提醒和督促勉強(qiáng)服藥，或者減量服藥；(3)不依從：完全拒絕服藥。

1.2.4 病情穩(wěn)定情況判斷標(biāo)準(zhǔn)[5](1)復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：患者在1年內(nèi)精神癥狀復(fù)發(fā)，符合CCMD-3中癥狀標(biāo)準(zhǔn)與嚴(yán)重程度標(biāo)準(zhǔn)，或需要再次接受住院治療；(2)波動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)：患者在1年內(nèi)多數(shù)時(shí)間病情穩(wěn)定，但病情有時(shí)波動(dòng)，每次波動(dòng)均不超過兩周；(3)穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)：精神癥狀消失，自知力恢復(fù)正常，社會(huì)功能恢復(fù)到病前水平，即已達(dá)到臨床痊愈水平。

1.2.5 社會(huì)功能判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]社會(huì)功能包括：學(xué)習(xí)能力、生活料理、生產(chǎn)勞動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)及社會(huì)交往等五個(gè)方面。其功能評(píng)價(jià)可分別分成三個(gè)等級(jí)：良好：即基本如病前或如常人；一般：雖不如其病前或常人，但在別人督促下能獨(dú)立完成；較差：需要?jiǎng)e人反復(fù)督促，甚至在別人的幫助下才能完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，等級(jí)資料采用多個(gè)獨(dú)立樣本非參數(shù)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)對(duì)患者治療效果的趨勢(shì)性進(jìn)行分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 服藥情況分析 2010年與2011年服藥完全依從的人數(shù)較2009年分別增加了25.7%、48.6%，部分依從患者分別減少了17.1%、37.1%，不依從的患者較服藥前下降了8.6%、11.5%。患者免費(fèi)服藥前與服藥1、2年后用藥依從性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.05)。趨勢(shì)性檢驗(yàn)表明免費(fèi)服藥后患者服藥依從性逐年好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.64，P<0.01，見表2)。

表2 患者免費(fèi)服藥前與服藥1、2年后用藥依從性比較 〔n(%)〕

Table2 Comparison of therapy compliance between before and after 1,2 years with free medication

時(shí)間完全依從部分依從不依從免費(fèi)服藥前一年(T=567)?14(400)16(457)5(143)免費(fèi)服藥后第一年(T=500)?23(657)10(286)2(57)免費(fèi)服藥后第二年(T=433)?31(886) 3(86) 1(28)H值5689P值005

注：*T為平均秩和

2.2 病情變化比較 35例患者中，2010年與2011年病情穩(wěn)定的人數(shù)較2009年分別提高了34.2%、57.1%，病情波動(dòng)的患者分別減少了20.0%、40.0%，復(fù)發(fā)的患者較2009年分別減少了14.2%、17.1%。患者免費(fèi)服藥前與服藥1、2年后病情穩(wěn)定情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。趨勢(shì)性檢驗(yàn)表明免費(fèi)服藥后患者病情穩(wěn)定狀況逐年好轉(zhuǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.53，P<0.05，見表3)。

2.3 社會(huì)功能分析 實(shí)行免費(fèi)服藥治療后，患者的學(xué)習(xí)能力、生活料理、生產(chǎn)勞動(dòng)、家務(wù)勞動(dòng)與免費(fèi)服藥前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而社會(huì)交往能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表3 患者免費(fèi)服藥前與服藥1、2年后病情穩(wěn)定情況比較〔n(%)〕

Table3 Comparison of state of illness between before and after 1,2 years with free medication

時(shí)間穩(wěn)定波動(dòng)復(fù)發(fā)免費(fèi)服藥前一年(T=550)?10(286)17(486)8(228)免費(fèi)服藥后第一年(T=533)?22(628)10(286)3(86)免費(fèi)服藥后第二年(T=417)?30(857) 3(86) 2(57)H值509P值008

注：*T為平均秩和

表4 患者免費(fèi)服藥前與服藥1、2年后的社會(huì)功能狀況比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of function of society between before and after 1,2 years with free medication

社會(huì)功能因素良好一般較差學(xué)習(xí)能力 免費(fèi)服藥前一年(T=500)?1(28)10(286)24(686) 免費(fèi)服藥后第一年(T=500)?1(28)13(372)21(600) 免費(fèi)服藥后第二年(T=500)?1(29)14(400)20(571) H值745 P值002生活料理 免費(fèi)服藥前一年(T=467)?3(86)17(486)15(428) 免費(fèi)服藥后第一年(T=500)?5(143)21(600)9(257) 免費(fèi)服藥后第二年(T=533)?7(200)22(629)6(171) H值649 P值004生產(chǎn)勞動(dòng) 免費(fèi)服藥前一年(T=533)?2(57)11(314)22(629) 免費(fèi)服藥后第一年(T=483)?1(28)10(286)24(686) 免費(fèi)服藥后第二年(T=483)?1(28) 9(257) 25(715) H值726 P值003家務(wù)勞動(dòng) 免費(fèi)服藥前一年(T=467)?2(57)16(457)17(486) 免費(fèi)服藥后第一年(T=500)?3(86)18(514)14(400) 免費(fèi)服藥后第二年(T=533)?5(143)20(571)10(286) H值649 P值004社會(huì)交往 免費(fèi)服藥前一年(T=467)?1(28) 8(229) 26(743) 免費(fèi)服藥后第一年(T=500)?3(86)15(429)17(486) 免費(fèi)服藥后第二年(T=533)?7(200)18(514)10(286) H值560 P值006

注：*T為平均秩和

3 討論

精神疾病病程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)，目前尚無有效的根治方法，藥物雖能防止病情復(fù)發(fā)，但有研究指出大多數(shù)患者尤其貧困患者因經(jīng)濟(jì)原因往往出現(xiàn)拒絕服藥、自行停藥、減藥或不規(guī)范服藥等情況，從而最終導(dǎo)致復(fù)發(fā)[7]，給家庭和社會(huì)帶來更為沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及多方面的影響。為了有效地避免患者病情不穩(wěn)定及復(fù)發(fā)，我站每個(gè)季度實(shí)行免費(fèi)“送藥”服務(wù)，及時(shí)為患者診治，根據(jù)病情調(diào)整用藥，從而改善患者的社會(huì)功能，減少了精神病復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)免費(fèi)服藥后患者服藥依從性較免費(fèi)服藥前提高，隨著時(shí)間的推移，效果更為明顯，該結(jié)果與其他相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道相符[8]。這可能由于免費(fèi)發(fā)藥不但為患者減輕了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且發(fā)藥的定時(shí)性亦確保了患者服藥的規(guī)律性，隨著患者服藥依從性的提高了其病情亦有明顯的好轉(zhuǎn)。此外，患者的學(xué)習(xí)能力、個(gè)人生活料理、生產(chǎn)勞動(dòng)以及家務(wù)勞動(dòng)方面也有所改善，這可能是由于對(duì)精神病患者實(shí)行免費(fèi)服藥治療不僅保障了精神病患者服藥的連續(xù)性，而且減輕了患者和家屬的經(jīng)濟(jì)壓力以及心理負(fù)擔(dān)，有效提高了精神病患者學(xué)習(xí)能力、生活自理能力、家務(wù)及生產(chǎn)勞動(dòng)能力，為患者的進(jìn)一步康復(fù)治療提供了保障[9]。免費(fèi)服藥后，患者的病情趨于穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率逐年降低，盡管趨勢(shì)性分析表明免費(fèi)服藥后患者病情穩(wěn)定狀況逐年好轉(zhuǎn)，但患者免費(fèi)服藥前與服藥1、2年后病情穩(wěn)定情況比較差異不明顯，這可能是由于單一藥物治療不能降低精神疾病患者的疾病復(fù)發(fā)率，精神疾病的復(fù)發(fā)不僅與患者是否服用藥物有關(guān)，康復(fù)環(huán)境、家庭職能不良、家庭成員組成情況及社會(huì)對(duì)患者的不正確態(tài)度等因素均可導(dǎo)致病情復(fù)發(fā)，因此未來的精神疾病防治工作及科學(xué)研究應(yīng)兼顧患者的社區(qū)康復(fù)問題[10]?；颊叩纳鐣?huì)交往能力在服藥后的兩年內(nèi)有所提高，但與2009年比較無差異，這可能由于我國(guó)社區(qū)精神衛(wèi)生人員短缺、活動(dòng)經(jīng)費(fèi)不足等因素使我們無法為精神病患者提供充足的社會(huì)交往場(chǎng)所與機(jī)會(huì)[11]。社會(huì)上對(duì)精神病患者的偏見和歧視使患者家屬長(zhǎng)期將患者留于家中，間接減少了患者所參加的社會(huì)活動(dòng)，所以應(yīng)該加強(qiáng)社區(qū)宣教工作，給患者安排規(guī)律的生活，陪伴其參加適當(dāng)?shù)纳鐣?huì)活動(dòng)，促進(jìn)患者社會(huì)交往等功能的恢復(fù)。

本研究中具有以下局限性，首先研究對(duì)象樣本量較小，從而使研究結(jié)果無法達(dá)到更為理想的效果，如免費(fèi)服藥后患者病情趨于穩(wěn)定、社會(huì)交往能力有所提高等在本研究中并未得到充分體現(xiàn)。其次本研究的指標(biāo)較少，如未對(duì)患者住院及肇事肇禍情況進(jìn)行比較分析，導(dǎo)致研究方向不夠全面，有待進(jìn)一步完善。

本研究通過對(duì)免費(fèi)服藥前后效果的分析評(píng)估，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)貧困精神病患者得到有效治療，病情得到控制，社會(huì)功能得到改善，提示對(duì)貧困精神病患者實(shí)施免費(fèi)抗精神病藥物治療既有醫(yī)療價(jià)值又有很大的社會(huì)意義。它提高了患者家庭及社區(qū)居民的生活質(zhì)量及社會(huì)穩(wěn)定性，為構(gòu)建和諧社會(huì)做出重要了貢獻(xiàn)。所以我社區(qū)將堅(jiān)持實(shí)施免費(fèi)投藥工作，并使更多患者從此項(xiàng)工作中得益。

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