錢東福，陳 強(qiáng)，周亞夫，徐 靜，凌 駿

隨著新醫(yī)改深入實(shí)施，政府不斷加大對農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入，在此背景下，這些機(jī)構(gòu)的績效問題已成為政府、公眾以及衛(wèi)生院自身關(guān)注的焦點(diǎn)。加強(qiáng)和改進(jìn)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的績效考核是保證其按照新機(jī)制正常運(yùn)行的重要措施。目前吳江市農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院普遍改名為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心”，普遍開展了績效考核工作，包括外部機(jī)構(gòu)績效考核和內(nèi)部個(gè)人崗位績效考核。目前吳江市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的內(nèi)部績效考核都與獎(jiǎng)金收入掛鉤，都由績效考核小組一類的院內(nèi)組織進(jìn)行考核，內(nèi)部崗位績效考核內(nèi)容基本一致，主要涉及服務(wù)數(shù)量和服務(wù)質(zhì)量方面的指標(biāo)，但在考核標(biāo)準(zhǔn)、細(xì)化程度上各個(gè)農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心略有不同。為深入了解吳江市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部崗位績效考核實(shí)施情況、職工對崗位績效考核的認(rèn)知評價(jià)以及完善建議與意見等，本研究對吳江市農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熟悉績效考核的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 一般資料和調(diào)查方法 本研究利用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，以吳江市所有農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(共15個(gè))為被調(diào)查機(jī)構(gòu)。于2012年1月3—10日對調(diào)查當(dāng)日全部在崗職工進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)場填寫回收，共計(jì)回收317份調(diào)查問卷，有效回收率為100.0%。

同時(shí)采用目的抽樣，選取部分農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心熟悉績效考核的主任、中層管理人員和員工進(jìn)行知情者深入訪談，了解其對目前本機(jī)構(gòu)的內(nèi)部績效考核制度的評價(jià)、建議。訪談采用錄音記錄形式，由訪問者事后進(jìn)行整理。

參與問卷調(diào)查的317人中，男占31.5%(100/317)，女占68.5%(217/317)。學(xué)歷方面，高中及以下占6.0%(19/317)，中專學(xué)歷占20.5%(65/317)，大專學(xué)歷占43.2%(137/317)，本科學(xué)歷占30.0%(95/317)，碩士研究生占0.3%(1/317)。在主要從事的業(yè)務(wù)領(lǐng)域方面，醫(yī)療人員占36.0%(114/317)，護(hù)理占27.4%(87/317)，醫(yī)技占15.8%(50/317)，預(yù)防保健占13.6%(43/317)，其他占7.2%(23/317)。職稱構(gòu)成方面，初級職稱占53.2%(169/317)，中級占31.9%(101/317)，無職稱占12.9%(41/317)，副高及以上占2.0%(6/317)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用EpiData 3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙機(jī)錄入問卷資料并進(jìn)行邏輯審核。采用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行描述比較、二項(xiàng)Logistic回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 對目前內(nèi)部績效考核制度的認(rèn)知分析

2.1.1 基本認(rèn)知情況分析 關(guān)于考核指標(biāo)細(xì)化程度，被調(diào)查者中認(rèn)為“一般”的占51.0%；認(rèn)為“細(xì)化”的占37.3%。關(guān)于崗位考核合理情況的調(diào)查，認(rèn)為崗位間比較“不合理”的占14.1%。關(guān)于目前績效獎(jiǎng)金差距的大小，認(rèn)為“一般”的占47.4%。關(guān)于目前考核激勵(lì)作用的大小，有65.7%的認(rèn)為“一般”。關(guān)于提高技術(shù)水平的作用效果、提高員工參加進(jìn)修學(xué)習(xí)積極性的影響程度，均有超過60%的認(rèn)為“一般”，分別為61.9%、65.8%。關(guān)于目前工作的負(fù)荷情況，有39.7%認(rèn)為“偏重”，56.4%認(rèn)為“能接受”。有46.1%的人認(rèn)為目前績效考核指標(biāo)可以反映個(gè)人工作質(zhì)量，有46.8%的認(rèn)為“一般”；有43.6%的人認(rèn)為目前績效考核指標(biāo)可以反映個(gè)人工作數(shù)量，有44.9%的認(rèn)為“一般”。見表1。

2.1.2 對期望的績效考核頻度、主體及實(shí)際應(yīng)用的認(rèn)知情況 對期望的內(nèi)部個(gè)人(崗位)績效考核的頻度，選擇“每季度一次”的人數(shù)占37.8%。對期望的內(nèi)部崗位績效考核的主體，有75.6%的人選擇“院績效考核小組”。對期望的內(nèi)部績效考核結(jié)果應(yīng)用情況，有77.5%的人選擇“獎(jiǎng)金分配”。見表2。

表1 對目前內(nèi)部績效考核制度的認(rèn)知情況〔n(%)〕

注：*缺失9人，#缺失5人，△缺失7人

表2 對期望的績效考核頻度、主體及結(jié)果應(yīng)用的認(rèn)知情況

Table2 Cognition on frequentness,implementers,practical application of expected performance evaluation

頻數(shù)相對數(shù)(%)內(nèi)部崗位績效考核的頻度△ 每月一次60192 每季度一次118378 每半年一次76244 每年一次58186內(nèi)部崗位績效考核的主體?△ 中心領(lǐng)導(dǎo)130417 中心績效考核小組236756 科室負(fù)責(zé)人125401 同事80256 病人76244 其他929內(nèi)部崗位績效考核結(jié)果應(yīng)用?▲ 工資分配90286 獎(jiǎng)金分配244775 職稱晉升101321 榮譽(yù)評定89283 進(jìn)修培訓(xùn)44140

注：*為多選題，△缺失5人，▲缺失2人

2.1.3 對內(nèi)部績效考核相關(guān)改進(jìn)措施的認(rèn)知情況 關(guān)于獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資應(yīng)占總工資額的比例調(diào)查，認(rèn)為應(yīng)大于60%的占28.2%；認(rèn)為獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占工資總額應(yīng)超過50%的累計(jì)占44.8%，認(rèn)為獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占工資總額應(yīng)超過40%的累計(jì)占64.9%。見表3。

表3 對獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占工資總額的比例的認(rèn)知情況

注：缺失4人

關(guān)于績效考核實(shí)施的主要障礙，選擇頻率排在前兩位的分別是“各種崗位工作復(fù)雜，缺乏可比性”、“缺乏科學(xué)合理的崗位績效考核指標(biāo)體系”，分別占69.5%和49.2%。見表4。

表4 對影響績效考核實(shí)施主要障礙的認(rèn)知情況

Table4 Cognition on the main obstacles for implementing performance evaluation

頻數(shù)相對數(shù)(%)各種崗位工作復(fù)雜，缺乏可比性219695崗位工作內(nèi)容繁瑣，管理成本高62197缺乏科學(xué)有效的崗位考核機(jī)制92292缺乏科學(xué)合理的崗位績效考核指標(biāo)體系155492無編制人員問題難解決113359其他825

注：該項(xiàng)為多選題，缺失2人

2.2 目前實(shí)行的崗位績效考核制度滿意程度分析 為分析對績效考核滿意度情況的影響因素，進(jìn)行了二分類Logistic回歸估計(jì)。以滿意度為因變量，“不滿意”為0，“滿意”為1。將年齡、工作年限、性別、學(xué)歷和業(yè)務(wù)領(lǐng)域設(shè)為分類自變量，自變量進(jìn)入模型的方式采用enter法。結(jié)果顯示，相對于男性，女性選擇“滿意”的發(fā)生比是男性的0.493倍。相對于“醫(yī)療”組，從事預(yù)防保健的人員選擇“滿意”的發(fā)生比是醫(yī)療人員相應(yīng)發(fā)生比的0.262倍。見表5。

2.3 知情人訪談結(jié)果分析 本次進(jìn)行訪談的知情人有中心負(fù)責(zé)人2人，中層科室負(fù)責(zé)人3人，醫(yī)生2人。訪談知情人年齡為30～40歲的有5人，40～50歲的有2人；其中只有1人為本科學(xué)歷，其余均為大專學(xué)歷。

根據(jù)訪談，受訪者對完善內(nèi)部績效考核提出了自己的看法。其中某中心副主任提出：“抓住幾個(gè)點(diǎn)：數(shù)量、質(zhì)量”、“輔助科室貢獻(xiàn)也很大，但臨床科室是第一線?！蹦持行尼t(yī)政科科長則表示：“考核一定要體現(xiàn)多勞多得……要細(xì)化考核模式，進(jìn)行綜合考核?！t(yī)生職業(yè)道德、素養(yǎng)問題，不好考核。因此，要培養(yǎng)責(zé)任心、上進(jìn)心。”某中心醫(yī)政科科長還提到了平均處方單價(jià)在考核中的重要性，但是“由于目前中心還未全面實(shí)施電子處方，這方面的考核工作較難展開?！蹦持行尼t(yī)生提出：“崗位設(shè)置不合理，造成無法平衡不同醫(yī)生間、醫(yī)生與護(hù)士間、醫(yī)生與輔助科室間等一系列考核差距?！蹦持行闹魅蝿t對內(nèi)部績效考核的改進(jìn)提出了兩點(diǎn)建設(shè)性的意見：“一是政府投入保障，是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做好工作的基礎(chǔ)；二是要合理分工，這是農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心績效考核的前提。”

表5 目前績效考核滿意度影響因素的Logistic回歸模型結(jié)果

Table5 Results of logistic model analysis on factors influencing satisfaction on current performance evaluation

變量BSEOR值P值年齡(≤25歲為對照) 26～35歲-0177047008380707 ≥36歲0060064510620926工作年限(≤9年為對照) 10～19年0355041214260388 ≥20年0673058819610252性別(男性為對照) 女性-0707032404930029學(xué)歷(中專及以下為對照) 大專0358037014300334 本科及以上0242045905981274業(yè)務(wù)領(lǐng)域(醫(yī)療為對照) 護(hù)理0091042010950829 預(yù)防保健-1338054902620015 醫(yī)技-0486043706150266 其他0544057117230340

3 討論

近幾年，有關(guān)農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)外部績效考核的研究報(bào)道較多[1-2]，但涉及內(nèi)部績效考核的實(shí)證研究很少。本研究結(jié)果表明，總體上，被調(diào)查者認(rèn)為目前的績效考核制度效果一般，認(rèn)為目前考核激勵(lì)作用大的只有20.8%，期望績效考核結(jié)果應(yīng)用于獎(jiǎng)金分配、職稱晉升的人數(shù)最多，認(rèn)為獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占工資總額應(yīng)超過40%的合計(jì)人數(shù)占64.9%，而目前國家人社部發(fā)[2009]182號文件規(guī)定的獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資比例為30%～40%[3]。實(shí)施崗位績效考核的主要障礙排前兩位的分別是“各種崗位工作復(fù)雜，缺乏可比性”、“缺乏科學(xué)合理的崗位績效考核指標(biāo)體系”。醫(yī)療與預(yù)防保健人員間的績效考核滿意度有差異。根據(jù)訪談，崗位設(shè)置合理性、完善的考核體系、信息化條件支撐等都是需要進(jìn)一步解決的問題?，F(xiàn)提出以下相關(guān)建議和措施。

3.1 加強(qiáng)機(jī)構(gòu)外部與內(nèi)部績效考核間的銜接與協(xié)調(diào) 農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的外部與內(nèi)部績效考核應(yīng)形成一個(gè)規(guī)范統(tǒng)一的整體，兩者應(yīng)相輔相成。合理協(xié)調(diào)好外部績效考核和內(nèi)部績效考核的關(guān)系，在政策支持、資金保障、考核內(nèi)容等方面明確兩者相關(guān)性和特殊性，從而內(nèi)外兼顧，更全面地做好績效考核工作，確保農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的績效考核能順利進(jìn)行。

3.2 適當(dāng)提高績效工資占工資總額的比例 目前基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績效工資過程中一個(gè)常見問題就是“績效工資中可參與靈活分配的比例太低”[4]。為充分調(diào)動積極性，切實(shí)發(fā)揮績效工資的激勵(lì)作用，應(yīng)適當(dāng)加大獎(jiǎng)勵(lì)性績效工資占工資總額的比例，不能完全限定于40%，甚至30%。只有適當(dāng)拉開差距，才能避免績效工資實(shí)施過程中的“趨于平均現(xiàn)象”，才能充分調(diào)動職工的積極性，特別是技術(shù)骨干人員的工作積極性[5]。

3.3 建立合理的崗位分工制度和崗位績效考核指標(biāo)體系 調(diào)查反映崗位的設(shè)置及其考核指標(biāo)體系問題是實(shí)施崗位績效考核的主要障礙。建議合理分配科室，建立明確的崗位分工制度，并且對人員編制設(shè)置合理的管理規(guī)章，為有效實(shí)施績效考核制度提供保障。另外，完善崗位績效考核指標(biāo)，通過深入調(diào)查、專家咨詢、討論修正，得出績效考核方案，最后要進(jìn)行試點(diǎn)檢驗(yàn)，根據(jù)試行情況對考核方案進(jìn)一步完善，再全面實(shí)施[6]。

3.4 通過信息化建設(shè)提升績效考核效率 在開展內(nèi)部績效考核過程中，需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)收集與匯總工作，將信息化技術(shù)應(yīng)用到績效考核中將大幅降低評價(jià)工作量，提高公信度和工作效率，有的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心已開展了這方面的探索[7]。目前江蘇省農(nóng)村基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在信息化建設(shè)方面正在不斷改進(jìn)和完善，但仍缺乏系統(tǒng)的信息化體系支撐，所以在這方面還要加大努力，創(chuàng)建有效的信息化模式，使績效考核得以有效進(jìn)行。

1 彭迎春，蘇寧，陳琦，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對機(jī)構(gòu)績效考核現(xiàn)狀評價(jià)的調(diào)查研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(2):361-363.

2 康琦，曹永春，陳家應(yīng)，等.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人對機(jī)構(gòu)績效考核的認(rèn)知評價(jià)-基于甘肅省衛(wèi)生Ⅺ項(xiàng)目縣的調(diào)查[J].中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(5):46-49.

3 人社部.關(guān)于印發(fā)公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位實(shí)施績效工資的指導(dǎo)意見的通知[Z].2009.

4 彭迎春，蘇寧，何永潔，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績效考核激勵(lì)機(jī)制探討[J].中華醫(yī)院管理雜志，2011，27(3):195-198.

5 林偉良，杜麗君.寧波市江東區(qū)白鶴街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“有效工時(shí)”績效考核分配制度的探索與思考[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(3)：820.

6 彭迎春，蘇寧，何永潔，等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)崗位績效考核指標(biāo)體系的制定[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2011，14(7)：2127.

7 陳黎，夏劍軍，黃煊.基于信息化的全科崗位績效考核體系的探索[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(12):3931-3933.