邵 姍，鮑詩平，劉勇剛，焦 楠，趙 晶，花 卉，張 淼，魏春麗

肝炎肝硬化合并鼻出血是耳鼻喉科常見急癥之一。由于肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙，鼻出血常反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重時出血兇猛，甚至危及患者生命。為提高患者生存質(zhì)量，及時分析肝硬化相關(guān)鼻出血的危險因素，并提早對危險因素進(jìn)行干預(yù)具有十分重要的臨床意義。因此，本研究采用單因素、多因素分析方法對肝硬化合并鼻出血的相關(guān)因素進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2010年4月—2012年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院就診的肝炎肝硬化合并鼻出血的患者48例為鼻出血組，并隨機(jī)抽取同期無鼻出血的肝炎肝硬化患者48例為對照組。病毒性肝炎肝硬化的診斷參照病毒性肝炎防治方案和丙型肝炎防治指南[1-2]。排除合并藥物性肝炎、酒精性肝炎及自身免疫性肝炎等原因引起的肝硬化。

1.2 方法 通過病歷收集兩組患者的基礎(chǔ)臨床資料及臨床檢測指標(biāo)，進(jìn)行相關(guān)分析?；A(chǔ)臨床資料包括性別、年齡、肝硬化分期及有無高血壓、鼻中隔偏曲和干燥性鼻炎等情況，臨床檢測指標(biāo)包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)水平。

2 結(jié)果

2.1 肝炎肝硬化的病因構(gòu)成 對照組與鼻出血組肝炎肝硬化病因分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.542，P=0.280，見表1)。

2.2 肝炎肝硬化合并鼻出血的影響因素分析 對照組與鼻出血組性別、肝硬化分期及有無干燥性鼻炎比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組年齡、有無高血壓及鼻中隔偏曲、血小板計數(shù)、PT、APTT、FIB水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 肝炎肝硬化合并鼻出血的影響因素Logistic回歸分析 以鼻出血為因變量，以單因素分析差異有統(tǒng)計學(xué)意義的性別、肝硬化分期、干燥性鼻炎為自變量(見表3)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，男性、失代償期肝硬化、干燥性鼻炎進(jìn)入回歸模型(見表4)。

表1 兩組患者肝炎肝硬化病因分布比較〔n(%)〕

Table1 Comparison of etiology distribution of hepatitis cirrhosis between epistaxis group and control group

組別例數(shù)乙型肝炎丙型肝炎乙型肝炎+丙型肝炎對照組4838(79.2)10(20.8)0鼻出血組4839(81.2) 7(14.6) 2(4.2)

表2 肝炎肝硬化合并鼻出血的影響因素分析

注：PT=凝血酶原時間，APTT=活化部分凝血活酶時間，F(xiàn)IB=纖維蛋白原；*為t值

表3 肝炎肝硬化合并鼻出血的影響因素Logistic回歸分析變量賦值

Table3 Variable assignment of multiple logistic regression analysis on epistaixis in hepatitis cirrhosis

因素賦值鼻出血0=無,1=有性別0=女,1=男肝硬化分期0=代償期,1=失代償期干燥性鼻炎0=無,1=有

表4 肝炎肝硬化合并鼻出血的影響因素Logistic回歸分析

Table4 Multivariate Logistic regression analysis on risk factors for epistaixis in hepatitis cirrhosis

變量βSEOR值Waldχ2值95%CIP值男性1.0820.511 2.951 4.492(1.085, 8.027)0.034失代償期肝硬化3.1531.10223.4118.182(2.698,203.125)0.004干燥性鼻炎1.1330.484 3.106 5.485(1.203, 8.017)0.019

3 討論

我國是乙型肝炎大國，據(jù)文獻(xiàn)報道，乙型肝炎攜帶者約占總?cè)丝诘?.18%，其中約25%會發(fā)展為慢性肝炎、肝硬化[3]。本研究選擇我院收治的肝炎肝硬化患者96例進(jìn)行相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，鼻出血組與對照組肝炎肝硬化病因分布無差異，兩組中乙型肝炎源性肝硬化發(fā)病率均較高，與文獻(xiàn)報道一致[1，3]。

由于男女的生理功能及神經(jīng)內(nèi)分泌等方面的不同，許多疾病也存在相應(yīng)的性別差異。流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，鼻出血亦存在一定性別差異，50歲之前男性鼻出血發(fā)病率稍高于女性；而50歲以后，由于女性雌激素水平降低，對血管的保護(hù)作用減弱，鼻出血的發(fā)生沒有明顯性別差異[4-5]。本研究發(fā)現(xiàn)，肝炎肝硬化合并鼻出血的性別分布有其自身特點，男性患者明顯多于女性，存在明顯性別優(yōu)勢。原因可能與我國肝炎肝硬化患者中男性較多有關(guān)[6]。此外，單因素及多因素分析提示，男性是影響肝炎肝硬化患者發(fā)生鼻出血的重要指標(biāo)之一。本研究的缺陷是僅對性別進(jìn)行初步分析，未對年齡、內(nèi)分泌等因素進(jìn)行相關(guān)分析，尚需在下一步研究中進(jìn)入研究。

高血壓與鼻出血發(fā)病之間的關(guān)系尚存在爭議[4,7]。以人群為基礎(chǔ)的大量研究顯示，高血壓與鼻出血的發(fā)生并沒有明顯相關(guān)性[8]。但一些研究發(fā)現(xiàn)高血壓本身盡管不會導(dǎo)致鼻出血的發(fā)生，但會延長鼻出血的時間；長期的血壓升高會增加鼻出血的風(fēng)險[8]。Knopfholz 等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，高血壓患者發(fā)生鼻出血，并不依賴其收縮壓或舒張壓的改變。本研究結(jié)果顯示，肝炎肝硬化患者發(fā)生鼻出血與有無高血壓無關(guān)。分析原因可能與肝硬化時的血流動力學(xué)改變有關(guān)。由于肝硬化門靜脈高壓及神經(jīng)體液調(diào)節(jié)的影響，引發(fā)血流動力學(xué)發(fā)生一定改變，呈現(xiàn)低動脈壓、高血容量、高心臟指數(shù)和低血管阻力的高動力循環(huán)狀態(tài)[10]。本研究未將鼻出血發(fā)病時收縮壓或舒張壓的改變進(jìn)行細(xì)致研究，尚需進(jìn)一步研究。

本研究發(fā)現(xiàn)失代償期肝硬化是鼻出血的一個獨(dú)立危險因素。肝硬化，尤其是失代償期，由于肝臟合成、解毒、排泄和生物轉(zhuǎn)化等功能發(fā)生嚴(yán)重障礙以及門靜脈高壓、慢性腎功能不全等并發(fā)癥的出現(xiàn)，進(jìn)而增加繼發(fā)性出血風(fēng)險。肝硬化引發(fā)鼻出血的作用機(jī)制較復(fù)雜，涉及因素較多。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，肝硬化引發(fā)鼻出血的主要機(jī)制為肝合成凝血因子減少，脾功能亢進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加[11]。近年來，隨著對肝病出凝血機(jī)制的深入研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化時凝血-抗凝-纖溶系統(tǒng)間會重新達(dá)到一種“再平衡”狀態(tài)，不會引起出血性疾病[12]。由于脾功能亢進(jìn)，免疫因素及病毒對骨髓造血系統(tǒng)的抑制，會造成血小板計數(shù)和功能的下降，與此同時，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損，血管性血友病因子(vWF因子)釋放增加，vWF因子裂解蛋白酶生成減少，以此降低出血風(fēng)險。肝硬化時，肝臟合成功能下降，盡管Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ及FIB生成減少，也伴隨著蛋白S、蛋白C、抗凝血酶、肝素輔因子Ⅱ等抗凝蛋白合成的減少[13]。盡管如此，這種“再平衡”狀態(tài)具有潛在的不穩(wěn)定性，較易受門靜脈高壓、慢性腎功能不全、內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂、內(nèi)源性類肝素樣物生成等因素影響，進(jìn)而引發(fā)出血性并發(fā)癥[14]。

本研究單因素和多因素分析發(fā)現(xiàn)，干燥性鼻炎是肝炎肝硬化合并鼻出血的另一獨(dú)立危險因素。據(jù)文獻(xiàn)報道，肝硬化鼻出血患者常表現(xiàn)為鼻腔黏膜干燥、菲薄，病變呈彌漫性潰瘍、糜爛、滲血等表現(xiàn)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，在肝炎肝硬化患者中，干燥性鼻炎發(fā)生率較高。臨床上應(yīng)對干燥性鼻炎給予相應(yīng)對癥治療，以降低鼻出血發(fā)生的風(fēng)險。本研究存在的缺陷是未對肝炎肝硬化患者發(fā)生干燥性鼻炎進(jìn)行進(jìn)一步病因研究，尚需進(jìn)一步研究。

綜上所述，肝炎肝硬化患者鼻出血的發(fā)生主要取決于性別、肝硬化的分期和是否合并干燥性鼻炎。早期對這些危險因素進(jìn)行控制，可能對于防止鼻出血的發(fā)生和提高患者生活質(zhì)量有重要意義。

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