張澤進(jìn)

腦梗死(cerebral infarction，CI)是心腦血管疾病中常見(jiàn)的并發(fā)癥，具有高致殘率及死亡率。盡管降低高血壓患者的血壓能夠有效減少腦卒中事件的發(fā)生[1-2]，但近來(lái)的研究表明，收縮壓(SBP)的變異性是獨(dú)立于平均SBP之外更強(qiáng)的腦卒中預(yù)測(cè)因子[3-4]。血壓變異性(blood pressure variability，BPV)是描述一定時(shí)間內(nèi)血壓波動(dòng)的程度，通常用動(dòng)態(tài)血壓標(biāo)準(zhǔn)差(standard deviation，SD)與變異系數(shù)(coefficient of variability，CV)來(lái)表示血壓隨著時(shí)間的推移所發(fā)生的變異性，或一段時(shí)間內(nèi)血壓整體發(fā)生變化的程度。出血轉(zhuǎn)化(hemorrhagic transformation，HT)是急性CI最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，可以發(fā)生于溶栓、抗凝等治療之后[5]。本研究通過(guò)分析CI溶栓治療后HT的發(fā)生與BPV之間的相關(guān)性，旨在為減少CI溶栓治療后發(fā)生HT提供一些臨床參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 從2008年6月—2012年6月在本院治療的急性CI患者中，選取具有溶栓治療適應(yīng)證的患者84例納入本研究，其中男56人，女28人，平均年齡為(69±7)歲。在獲得患者或其家屬的知情同意后，于發(fā)病4.5 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。急性CI的診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南推薦的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》的標(biāo)準(zhǔn)[6]，并且均經(jīng)過(guò)CT和(或)MRI檢查確診，排除因腦血管畸形、顱腦外傷、感染等其他原因所致。記錄患者的一般臨床資料：年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病病史等數(shù)據(jù)資料。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究組患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 BPV的測(cè)定 患者溶栓治療啟動(dòng)后立即使用監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)。記錄患者24 h內(nèi)的血壓，避免增加額外的心臟負(fù)荷。日間(6:00～22:00)間隔15 min，夜間(22:01～5:59)間隔30 min自動(dòng)充氣測(cè)量一次。SBP有效測(cè)量范圍：70～260 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，舒張壓(DBP)為 40～150 mm Hg；有效血壓測(cè)量值不少于應(yīng)測(cè)量次數(shù)的80%。計(jì)算24 h日間及夜間SBP、DBP的平均值，24 h日間及夜間SBP、DBP的BPV，并以動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)得到的24 h日間和夜間SBP、DBP的SD、CV作為BPV的指標(biāo)。

1.3 溶栓治療后HT的診斷 患者于發(fā)病4.5 h內(nèi)予重組組織型纖溶酶原激活物(t-PA)靜脈溶栓治療，治療最初的36 h行CT或MRI檢查，梗死灶邊緣小點(diǎn)狀出血及梗死區(qū)內(nèi)有較大融合斑點(diǎn)狀影都可定為HT[7]，根據(jù)影像資料將患者分為HT組和無(wú)HT組。

2 結(jié)果

2.1 急性CI患者的一般情況 本研究組急性CI患者共計(jì)84人，根據(jù)溶栓治療后36 h內(nèi)的CT或MRI結(jié)果，分為HT組(15例)和無(wú)HT組(69例)。HT組男9人，女6人，平均年齡為(70±7)歲；無(wú)HT組男47人，女22人，平均年齡為(69±7)歲。兩組患之間年齡、性別、BMI及糖尿病病史、冠心病病史、高脂血癥病史、高血壓病史差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表1)。

表1 無(wú)HT組與HT組臨床資料的比較

Table1 Comparison of clinical data in patients between HT group and no HT group

組別例數(shù)男/女(例)年齡(歲)BMI(kg/m2)相關(guān)疾病史(例)糖尿病 冠心病 高脂血癥 高血壓無(wú)HT組6947/2269±725 6±4 219252255HT組159/670±726 1±4 456513檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值 0 365? 0 663 0 581 0 652? 0 784? 0 913? 0 534?P值>0 05 >0 05>0 05>0 05 >0 05 >0 05 >0 05

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值；BMI=體質(zhì)指數(shù)，HT=出血轉(zhuǎn)化

2.2 急性CI患者兩組動(dòng)態(tài)血壓變化 急性CI患者溶栓治療后HT組24 h SBP、日間SBP、夜間SBP高于無(wú)HT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；24 h DBP、日間DBP、夜間DBP與無(wú)HT組相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

2.3 急性CI患者兩組血壓CV比較 HT組與無(wú)HT組24 h SBP的CV比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，日間及夜間比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。HT組與無(wú)HT組24 h DBP、日間DBP、夜間DBP 的CV值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表3)。

Table2 Comparison of ambulatory blood pressure between HT group and no HT group

組別例數(shù)SBP24h 日間 夜間DBP24h 日間 夜間無(wú)HT組69133±11139±12126±1188±993±982±9HT組15146±17153±17140±1795±1598±1691±15t值2 0422 7782 4152 3362 3953 061P值<0 05<0 01<0 05<0 05<0 05<0 01

注：SBP=收縮壓，DPB=舒張壓

表3 無(wú)HT組與HT組BPV指標(biāo)的比較

注：CV=變異系數(shù)

3 討論

t-PA及重組t-PA溶栓藥物是治療急性CI最為有效的方法，然而溶栓治療后可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥HT，使得CI原有癥狀加重或出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變，甚至腦疝形成而死亡，因而大大限制了其在臨床中的應(yīng)用。目前CI后HT的發(fā)生率國(guó)內(nèi)外報(bào)道不一，為8.5%～30.0%[8]，目前的研究認(rèn)為HT的發(fā)生機(jī)制與血管基底膜的降解、血管內(nèi)皮細(xì)胞緊密連接的完整性遭到破壞及腦梗后炎性反應(yīng)相關(guān)[9-11]。

動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能較為全面準(zhǔn)確地反映24 h血壓總體水平、動(dòng)態(tài)波動(dòng)規(guī)律和晝夜節(jié)律性變化，在心腦血管疾病的診斷和治療中已得到廣泛應(yīng)用。在正常生理情況下，SBP及DBP在24 h中的波動(dòng)幅度范圍大約為25%；但在異常情況下，SBP及DBP波動(dòng)幅度的增大使得BPV升高，并與靶器官損害的發(fā)生和損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外多個(gè)臨床研究表明[12-13]，BPV增大與頸動(dòng)脈粥樣硬化、左室肥厚、CI等靶器官損害相關(guān)，血壓CV大者，其靶器官損害也較嚴(yán)重。CI后血壓值受多種因素影響而波動(dòng)，與單純測(cè)量血壓值相比，BPV更為準(zhǔn)確地反映了患者血壓真實(shí)持續(xù)水平和缺血性腦損害的過(guò)程。

急性CI患者溶栓治療后HT在本研究中的發(fā)生率為17.9%，與發(fā)病年齡、性別、BMI及糖尿病病史、冠心病病史、高脂血癥病史、高血壓病史無(wú)關(guān)。此外，本研究進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)不僅SBP及DBP與HT發(fā)生相關(guān)，而且評(píng)價(jià)BPV的指標(biāo)(SBP及DBP的CV)與急性CI溶栓治療后36 h內(nèi)HT的發(fā)生相關(guān)。這與國(guó)內(nèi)外先前的研究結(jié)果類似[14-15]，說(shuō)明BPV可能是獨(dú)立于平均血壓外溶栓后HT發(fā)生的又一危險(xiǎn)因素。BPV的升高與溶栓后HT發(fā)生相關(guān)可能是由于CI發(fā)生后腦血流自我調(diào)節(jié)機(jī)制能力受損，低血壓時(shí)引起靶器官缺血，從而導(dǎo)致組織的灌注時(shí)高時(shí)低，加重缺血引起的靶器官損害。

本研究結(jié)果有助于通過(guò)觀察急性CI患者溶栓治療后血壓值及監(jiān)測(cè)短期內(nèi)BPV的變化來(lái)預(yù)測(cè)HT的發(fā)生及進(jìn)一步的治療。但本研究局限性在于樣本量較小，難以將其他混雜因素排除出來(lái)，所以還需要擴(kuò)大樣本量乃至更深入的病理生理學(xué)機(jī)制研究來(lái)證實(shí)本研究的結(jié)論。

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