劉薇薇，王媛媛，陳君逸，高 妍

隨著城市化、老齡化的進(jìn)展和生活方式的轉(zhuǎn)變，糖尿病已成為威脅我國(guó)居民健康的主要疾病之一，這涉及越來(lái)越高的費(fèi)用支出、越來(lái)越多的衛(wèi)生資源利用以及對(duì)人們諸多生活質(zhì)量的影響。由于糖尿病具有病程長(zhǎng)、與患者個(gè)人觀念及生活行為習(xí)慣密切相關(guān)等特點(diǎn)，因此，患者的自我管理被認(rèn)為是最有效控制糖尿病的手段之一。社區(qū)(以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或站為圓心所覆蓋的地理性及功能性范圍)作為醫(yī)務(wù)人員與患者、患者與患者、患者與社會(huì)之間互動(dòng)最密切、最長(zhǎng)久的場(chǎng)所，也就相應(yīng)地為連續(xù)性的、包含了社會(huì)性和專業(yè)性雙重支持的慢性病患者自我管理模式提供了一個(gè)“天然”的具備三間(時(shí)間、空間、人間)條件的場(chǎng)所[1]。本研究組于2012年7—8月在北京市針對(duì)社區(qū)糖尿病患者的自我管理情況進(jìn)行了現(xiàn)況調(diào)查，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象與方法

1.1調(diào)查對(duì)象2012年7—8月，在北京市的城市中心、城市郊區(qū)和城鄉(xiāng)結(jié)合部各選取1個(gè)社區(qū)(街道)作為研究地點(diǎn)，對(duì)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的糖尿病患者進(jìn)行調(diào)查，共問(wèn)卷調(diào)查240人，從其中選取18人進(jìn)行訪談(男性13人，女性5人)。

1.2調(diào)查方法(1)在知情同意的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員對(duì)240名社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，內(nèi)容包括一般社會(huì)人口學(xué)情況、疾病情況、自我管理的影響因素、糖尿病患者自我管理行為量表(SDSCA)[2]和糖尿病問(wèn)題量表(PAID)[3]。(2)在知情同意的基礎(chǔ)上，由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員從問(wèn)卷調(diào)查對(duì)象中選取18名社區(qū)糖尿病患者進(jìn)行個(gè)人深入訪談，內(nèi)容包括患病的基本情況、疾病負(fù)擔(dān)、糖尿病控制效果的自我評(píng)估、遇到的困難及需求等，并對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音和文字記錄。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法(1)問(wèn)卷數(shù)據(jù)：采用Epidata軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和核對(duì)，利用SPSS 13.0軟件對(duì)定量數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、統(tǒng)計(jì)描述和分析；(2)訪談數(shù)據(jù)：對(duì)錄音進(jìn)行文本轉(zhuǎn)錄，利用Nvivo軟件對(duì)定性數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)管理、開(kāi)放編碼和軸心編碼等質(zhì)性分析[4]。

2　結(jié)果

2.1一般情況在240名接受問(wèn)卷調(diào)查的糖尿病患者中，男性108人(占45.0%)，女性132人(占55.0%)；年齡40歲以下50人(占20.8%)，40～59歲89人(占37.1%)，60歲及以上101人(占42.1%)；未婚21人(占8.8%)，已婚200人(占83.3%)，離異或喪偶19人(占7.9%)；在受教育程度上，初中及以下60人(占25.0%)，高中/中專/大專120人(占50.0%)，本科及以上60人(占25.0%)；家庭人均月收入3 000元及以下者61人(占25.4%)，3 001～5 000元者96人(占40.0%)，5 001～9 999元者37人(占15.4%)，10 000元及以上者44人(占18.4%)，另有2人(占0.8%)。

2.2患者的疾病情況在240名接受問(wèn)卷調(diào)查的糖尿病患者中，被醫(yī)師明確診斷為Ⅰ型糖尿病者43人(占17.9%)，Ⅱ型糖尿病者177人(占73.8%)，回答不清楚的20人(占8.3%)?；疾∧晗?～36年，平均8.8年。最近一次測(cè)量糖化血紅蛋白水平<7.0%的123人(占51.3%)，7.0%～9.0%的66人(占27.5%)，>9.0%的20人(占8.3%)，回答不清楚的31人(占12.9%)；最近一次測(cè)量空腹血糖水平≤7.8 mmol/L的144人(占60.0%)，>7.8 mmol/L的86人(占35.8%)，回答不清楚的10人(占4.2%)。在被問(wèn)及目前采取的藥物治療方法時(shí)，回答單純口服降糖藥的104人(占43.3%)，單純注射胰島素的84人(占35.0%)，以上二者皆有的39人(占16.3%)，以上二者皆無(wú)的13人(占5.4%)。另外，有56人(占23.3%)表示曾經(jīng)因患有糖尿病而接受過(guò)專業(yè)的心理治療。

在糖尿病并發(fā)癥方面，119人(占49.6%)沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)任何并發(fā)癥，121人(占50.4%)出現(xiàn)過(guò)糖尿病并發(fā)癥。按照每種并發(fā)癥的發(fā)生率從高到低排序依次為：心腦血管病58例(24.2%)、視網(wǎng)膜病變/白內(nèi)障等眼病47例(19.6%)、糖尿病酮癥酸中毒39例(16.3%)、低血糖昏迷36例(15.4%)、高滲性昏迷27例(11.3%)、神經(jīng)病變21例(8.8%)、下肢壞疽病變7例(3.3%)、性功能障礙6例(2.5%)。

2.3糖尿病患者的自我管理行為和心理狀況采用SDSCA調(diào)查糖尿病患者在過(guò)去7 d內(nèi)飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、規(guī)律服藥和足部護(hù)理等方面的自我管理行為(見(jiàn)表1)。199人(占82.9%)在過(guò)去7 d內(nèi)沒(méi)有吸煙，另外41人(占17.1%)的抽煙量平均6.9支/d。同時(shí)，還采用PAID評(píng)估了患有糖尿病對(duì)被調(diào)查者心理狀況的影響情況，其中114人(占47.5%)認(rèn)為沒(méi)有影響、72人(占30.0%)有很小的影響、45人(占18.8%)有中度的影響、9人(占3.7%)有嚴(yán)重的影響。

表1　糖尿病患者SDSCA的調(diào)查情況〔n(%)〕Table 1　SDSCA results among patients with diabetes in the survey

注：*為包括40人(占16.7%)表示不清楚適合自身狀況的血糖監(jiān)測(cè)頻率；SDSCA=自我管理行為量表

2.4糖尿病自我管理水平的影響因素社區(qū)糖尿病患者根據(jù)自身情況對(duì)影響糖尿病控制效果的各種因素進(jìn)行排序，排名前6位的依次是：缺乏專業(yè)人員幫助制定方案和監(jiān)督(177人，73.8%)、嫌麻煩不能遵守各種注意事項(xiàng)(131人，54.6%)、經(jīng)濟(jì)因素(115人，47.9%)、對(duì)糖尿病自我保健知識(shí)了解較少(117人，48.8%)、對(duì)糖尿病控制缺乏信心(87人，36.3%)、時(shí)間因素(84人，35.0%)。

3　討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，社區(qū)糖尿病患者的疾病控制情況較差，心腦血管疾病、眼病、酮癥酸中毒等并發(fā)癥的控制情況也較差。在社區(qū)糖尿病患者的自我管理行為方面，79.2%的被調(diào)查者都能做到規(guī)律服藥，控?zé)熐闆r也較好，但在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等方面卻表現(xiàn)較差。另外，22.5%的患者心理狀況因患糖尿病而受到中重度影響，23.3%接受過(guò)專業(yè)的心理治療。影響社區(qū)糖尿病患者自我管理效果的主要因素包括：缺乏專業(yè)人員幫助、自己嫌麻煩、經(jīng)濟(jì)因素、知識(shí)貧乏、缺乏信心和時(shí)間因素等。

另外，在訪談中也了解到，患者缺乏對(duì)糖尿病控制的正確認(rèn)識(shí)和信念，比如不重視疾病對(duì)自身健康的危害、對(duì)并發(fā)癥缺乏認(rèn)識(shí)或過(guò)度恐懼、對(duì)各種自我管理行為麻痹懈怠、沒(méi)有足夠的心理動(dòng)力來(lái)支撐求醫(yī)和遵醫(yī)的愿望等；另外，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的信任度在一定程度上也會(huì)影響糖尿病的控制效果，如醫(yī)患溝通不暢、對(duì)醫(yī)院或醫(yī)生有成見(jiàn)、對(duì)醫(yī)囑有抵觸心理、認(rèn)為醫(yī)生毫不關(guān)心等；此外，在醫(yī)務(wù)人員方面，也存在未向患者充分告知糖尿病控制的相關(guān)知識(shí)、未能向患者提供適宜建議或指導(dǎo)、建議或指導(dǎo)缺乏個(gè)性化及可行性、缺乏對(duì)患者定期的隨訪和管理等行為。

因此，在開(kāi)展社區(qū)糖尿病管理工作時(shí)，除了要求患者規(guī)律服藥外，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員還應(yīng)重視對(duì)患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、足部護(hù)理等方面的個(gè)性化指導(dǎo)和定期隨訪監(jiān)督，另外，還應(yīng)重視對(duì)糖尿病患者心理狀況的觀察和疏導(dǎo)。此外，目前針對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的糖尿病治療和管理培訓(xùn)內(nèi)容大多是針對(duì)Ⅱ型糖尿病的，然而從本調(diào)查結(jié)果來(lái)看，社區(qū)也有占一定比例的Ⅰ型糖尿病患者(占17.9%)，因此，還應(yīng)加強(qiáng)針對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員Ⅰ型糖尿病治療和管理等知識(shí)和技能的培訓(xùn)。

同時(shí)，從本調(diào)查結(jié)果也能看出，社區(qū)糖尿病管理不僅僅是一項(xiàng)單純的醫(yī)療行為甚或健康管理行為，除了恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療或健康管理措施之外，還涉及良好的醫(yī)患溝通、患者對(duì)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的信任感、患者對(duì)自我管理疾病的信心、患者感知到的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的人文關(guān)懷等，這些都要求患者和社區(qū)醫(yī)務(wù)人員雙方均具備更廣泛、深入的理解自己和同理他人的人文能力[5]，因此社區(qū)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該注重培養(yǎng)自己并幫助患者建立這種人文能力，而這一點(diǎn)也恰恰是全科醫(yī)學(xué)或者社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“高、精、尖”的體現(xiàn)之一[6]。

1劉薇薇,王媛媛.2型糖尿病患者自我管理干預(yù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(6):1949-1952.

2Deborah JT,Sarah HH,Russell EG.The summary of diabetes self-care activities measure[J].Diabetes Care,2000,23(7):943-950.

3Welch GW,Jacobson AM,Polonsky WH.The problem areas in diabetes scale.An evaluation of its clinical utility[J].Diabetes Care,1997,20(5):760-766.

4陳向明.質(zhì)的研究方法與社會(huì)科學(xué)研究[M].北京：教育科學(xué)出版社,2004:269-338.

5曹永福,張曉芬,楊同衛(wèi).論醫(yī)師的人文執(zhí)業(yè)能力及其培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)(人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版),2009,30(6):9-12.

6劉薇薇,王媛媛.在校醫(yī)學(xué)教育階段的全科醫(yī)學(xué)教育模式的需求評(píng)估研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2012,15(3):16-19.