胡方斌，趙杰，聶亞彬，錢建東，陳葉芳

·病例報告·

急性心肌梗死并發(fā)冠狀動脈自發(fā)性穿孔二例

胡方斌，趙杰，聶亞彬，錢建東，陳葉芳

1 病例資料

病例 1，男，69 歲，因“胸悶、胸痛 6 小時”于 2004-08-04 入院。既往有高血壓、高血脂、糖尿病史。心電圖示急性下壁心肌梗死。急診冠狀動脈（冠脈）造影示（圖1）：右冠脈中、遠(yuǎn)段Ⅱ型穿孔，中、遠(yuǎn)段血管呈瘤樣擴張，遠(yuǎn)段血管閉塞。術(shù)后即刻行超聲心動圖示少量心包積液。對該患者采取保守治療，未行冠狀動脈介入治療術(shù)（PCI）。病例 2，男，60 歲，因“劇烈胸痛 2 小時”于 2011-06-11 入院，入院前曾“暈厥”1次。既往無高血壓病、高血脂癥、糖尿病史，既往吸煙 300 支 /年，已戒煙 3 年。心電圖示急性下壁心肌梗死。急診冠脈造影示（圖2）：右冠脈近段 95 % 狹窄，心肌梗死溶栓治療臨床試驗血流Ⅱ級；中段并發(fā)Ⅲ 型穿孔，對比劑漏入心包。急予 2.5×20.0 mm 球囊低壓（4 ～ 6 atm）封堵。封堵過程中患者突發(fā)心室顫動，予 200 J 電復(fù)律 3 次成功。于右冠脈中段植入 3.0×16.0 mm 帶膜支架（Jostent）一只成功，近段再植入 3.0×36.0 mm 藥物洗脫支架（Excel）一只。入院后第 2天查 cTnI 95 ng/ml。超聲心動圖示左心室壁節(jié)段性運動幅度減弱，左心室射血分?jǐn)?shù) 47%，二尖瓣中度返流，三尖瓣輕—中度返流，微量心包積液。胸部計算機斷層掃描（CT）示心影增大，兩肺紋理增多、模糊，兩側(cè)胸腔少量積液。2例患者均未出現(xiàn)急性心臟壓塞，均未行心包穿刺引流，一周后出院。

圖1 病例 1 冠狀動脈造影圖

2 討論

2.1 自發(fā)性冠狀動脈穿孔（SCAP）的病因

SCAP 破裂患者，臨床表現(xiàn)多以急性胸痛、呼吸困難起病，常因病情迅速進展，極易導(dǎo)致急性心臟壓塞和血液動力學(xué)衰竭，進而心臟性猝死，幸存者罕見。根據(jù)病例個案報道，引起SCAP 的潛在病因如下：動脈粥樣硬化、冠狀動脈瘤破裂、自發(fā)性冠狀動脈內(nèi)膜撕裂、先天性冠狀動靜脈瘺、外傷、心臟外科手術(shù)如大隱靜脈搭橋術(shù)后、降主動脈置換術(shù)后、冠脈局部膿腫等。在部分 SCAP患者中則并未發(fā)現(xiàn)任何潛在疾病或損傷，冠脈 CT、冠脈造影或尸檢僅提示：原發(fā)性、孤立性冠狀動脈穿孔、破裂，具體發(fā)病機制尚未闡明。排除 PCI術(shù)中人工操作、器械（導(dǎo)引鋼絲、球囊、支架、旋切導(dǎo)管、旋磨頭）損傷等因素，PCI術(shù)后并發(fā) SCAP 病例亦呈上升趨勢，多見于心肌橋支架植入術(shù)后、藥物洗脫支架感染等。

2.2 并發(fā)于急性心肌梗死（AMI）的 SCAP

近二十年來，隨著早期心肌再灌注治療，尤其是“AMI綠色通道”的普遍建立及急診PCI術(shù)的廣泛開展，AMI患者的生存率、生活質(zhì)量獲得明顯改善，但粥樣斑塊破裂導(dǎo)致SCAP、急性心臟壓塞且搶救成功者鮮見報道。AMI后心臟壓塞的常見原因是透壁梗死中心區(qū)心肌組織壞死、左心室游離壁破裂，由冠狀動脈穿孔所致者罕見報道。Semple 等對一例51 歲男性前間壁 AMI合并急性心臟壓塞死亡患者進行尸檢，采用選擇性冠狀動脈方法發(fā)現(xiàn)：左前降支近段嚴(yán)重狹窄合并穿孔，對比劑呈云霧狀噴出；病理切片亦證實：左前降支近段粥樣斑塊，穿孔缺損由內(nèi)膜延伸至外膜。

2.3 SCAP 的處理

Ⅲ型冠脈穿孔常易導(dǎo)致急性心臟壓塞，本文 2例 AMI后SCAP 全部經(jīng)冠脈造影和 /或超聲心動圖診斷，但患者均未出現(xiàn)急性心臟壓塞，推測原因如下：① 一例穿孔近段存在嚴(yán)重狹窄（95 % 狹窄 ），漏入心包血液量少、速度慢；抑或該例患者近段原本為閉塞病變（95 % 狹窄 + 血栓栓塞或痙攣 ），行冠脈造影時經(jīng)對比劑推注后血管始獲再通，穿孔發(fā)生時間較短，并立即給予球囊封堵+帶膜支架植入，處理亦較及時。② 一例冠脈閉塞（罪犯血管）近段瘤樣擴張僅合并Ⅱ型穿孔。③ 術(shù)前、術(shù)中均未應(yīng)用Ⅱ b/Ⅲ a 受體拮抗劑或溶栓劑。

本組 AMI后 SCAP 患者均為男性老年患者（年齡≥ 60 歲），初次發(fā)生 AMI（既往無心肌梗死史），且全部發(fā)生于右冠狀動脈，具體機制不明。因病例較少，有待于進一步研究、探討?？傊琒CAP 是 AMI的一種罕見但具潛在危險的嚴(yán)重并發(fā)癥，及時發(fā)現(xiàn)和恰當(dāng)處理至關(guān)重要。因幸存者少，臨床上可能低估其發(fā)生率。

2013-02-28)

（助理編輯：曹洪紅）

214500 江蘇省，靖江市人民醫(yī)院 心內(nèi)科

胡方斌 主任醫(yī)師 主要從事介入心臟病學(xué)研究 Email: shigahu@yahoo.com 通訊作者：胡方斌

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1000-3614（2013）06-0466-01