徐會(huì)圃，劉長(zhǎng)梅

比伐盧定與替羅非班加肝素在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中療效與安全性的比較*

徐會(huì)圃，劉長(zhǎng)梅

目的：比較比伐盧定與血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑替羅非班加肝素在急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）中療效及安全性。

急性心肌梗死；比伐盧定；急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；替羅非班； 普通肝素

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:430.)

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是目前急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈再灌注的最有效的方法，就患 者 存 活率而 言 他優(yōu)于 溶 栓 治療[1-3]， 但 急診 PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生嚴(yán)重影響了患者的預(yù)后，這就要求在急診PCI治療的同時(shí)加用其他輔助藥物治療，在輔助藥物治療中最多的策略主要集中在抑制凝血酶和血小板的激活上，已有研究表明血小板糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑加肝素明顯改善了急診 PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈造影及臨床預(yù)后結(jié)果[4-10]，但在急診PCI中常規(guī)應(yīng)用糖蛋白 IIb/IIIa 受體拮抗劑的作用仍不明確。而比伐盧定作為一種靜脈注射的抗凝藥物，在直接 PCI時(shí)應(yīng)用的效果可能要好于糖蛋白 IIb/IIIa受體拮抗劑替羅非班加肝素[11]。比伐盧定是一種直接凝血酶抑制劑，對(duì)于比伐盧定在急癥PCI中的療效及安全性與替羅非班加肝素的比較尚少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道，本研究的目的是對(duì)比伐盧定與替羅非班加肝素在急診 PCI中作用進(jìn)行比較，探討比伐盧定在急診PCI中的療效和安全性 ,為比伐盧定在急診 PCI中的應(yīng)用提供臨床資料。

1 對(duì)象與方法

研究對(duì)象：選取 2011-12 至 2012-12 連續(xù)在我院行急診 PCI的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者 84 例。入選標(biāo)準(zhǔn)：急性 ST 段抬高型心肌梗死診斷根據(jù)美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)會(huì) /美國(guó)心臟協(xié)會(huì) /歐洲 心臟 病學(xué)會(huì)（ACC/AHA/ESC）的標(biāo) 準(zhǔn)[12]，胸痛或胸部不適至少持續(xù) 30 min，12 導(dǎo)聯(lián)心電圖相鄰 兩 個(gè)或 兩 個(gè)以 上 導(dǎo)聯(lián) ST 段 抬 高超 過(guò) 0.1 mm，或新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心原性休克、左主干狹窄、先前曾行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)和 PCI，腎功能不全、和活動(dòng)性感染 ,②急性心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥；③既往重大手術(shù) /外傷史，出血性疾病史，腦血管意外史，凝血疾病和血小板減少癥病史，已知的肝腎功能受損。將84 例患者隨機(jī)分為比伐盧定組 (43 例 ) ：男 29 例，女 14 例，年齡 35～82（64.48±10.78）歲。替羅非班加肝素組（43 例）：男 31 例，女 12 例，年齡 34～81（63.23±10.85）歲。兩組患者基本特征比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表1

表1 兩組患者基本特征比較

急診 PCI手術(shù)過(guò)程：入院后所有患者立即嚼服阿司匹林 300 mg，口服氯吡格雷 (波立維 )600 mg。比伐盧定組：在急診 PCI術(shù)前首先靜脈給予負(fù)荷劑量比伐盧定（0.75 mg/kg）,然后，以 1.75 mg/（kg·h） 持 續(xù) 靜 脈點(diǎn)滴 4 h。替 羅 非 班 加 普 通肝素組：術(shù)前靜脈內(nèi)注入普通肝素 100 U/kg,同時(shí)靜脈內(nèi)注入 10 μg/kg 負(fù)荷劑量替羅非班，然后以0.75 μg/（kg·min）持續(xù) 靜脈滴注 36 h。冠狀動(dòng) 脈造影及 PCI操作過(guò)程在德國(guó)西門(mén)子數(shù)字顯影機(jī)完成；冠狀動(dòng)脈造影確定梗死的相關(guān)罪犯血管，對(duì)梗死相關(guān)罪犯血管行急診 PCI術(shù)。兩組術(shù)后每天阿司匹林 100 mg、氯吡格雷（波力維 ）75 mg 口服，每 12 h 皮下注射低分子肝素 1 次，連續(xù) 5 天。

ST 段回降百分比檢測(cè)：急診 PCI術(shù)前與術(shù)后 90 min 心電圖梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高總和的差值比術(shù)前心電圖梗死相關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高總和定義為 ST 段回降百分比。ST 段回降百分比＜ 30% 定義為無(wú) ST段回降，ST 段回降百分比 30%～70% 定義為部分 ST段回降，ST 段回降百分比＞ 70% 定義為完全 ST 段回降。

心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流檢測(cè)：有兩名未知情冠心病介入專家評(píng)估，TIMI血流 0 級(jí)：無(wú)灌流，閉塞部位及遠(yuǎn)端無(wú)前向血流（造影劑）充盈。TIMI血流 1 級(jí)：微灌流，造影劑通過(guò)閉塞處，但在任一時(shí)刻均無(wú)造影劑通過(guò)閉塞段血管遠(yuǎn)端的前向血流。TIMI血流 2 級(jí)：部分灌流，造影劑通過(guò)閉塞段且到達(dá)遠(yuǎn)端血管，但充盈速度明顯慢于正常血管。TIMI血流 3 級(jí)：完全灌流，前向血流快速而完全地充盈遠(yuǎn)端血管[13]。

N 末端 B 型利鈉肽原（NT-proBNP ）測(cè)定：分別于 急診 PCI術(shù)后第 1 天 及術(shù)后第 7 天采肘靜脈血 5 ml, 立即以 2500 r/min 離心 5 min，連續(xù)兩次，分離血清， NT-proBNP 水平測(cè)定采用電化學(xué)發(fā)光免疫分析法。

出血并發(fā)癥：出血嚴(yán)重程度根據(jù) 2011 年出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（BARC）心血管臨床試驗(yàn)出血定義標(biāo)準(zhǔn)化專家共識(shí)判定[14]。BARC 把出血定義為 6 型：0 型：沒(méi)有出血。1 型：不是活動(dòng)性出血，不需就醫(yī)或住院。2 型：明顯的活動(dòng)性出血，達(dá)不到 3～5 型標(biāo)準(zhǔn)，但至少符合以下 1 條標(biāo)準(zhǔn) :①需要非手術(shù)方式干預(yù) ;②需住院或者治療等級(jí)增加 ;③需要快速評(píng)估。3 型：3a 型：有明顯出血使血紅蛋白降低 3～5 g/dl( 30～50 g/L),需要輸血；3b 型：有明顯出血使血紅蛋白降低≥ 5 g /dl( 50 g/L)；3c 型：顱內(nèi)出血。4型：與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)有關(guān)的出血。5型 :致命性出血。

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用 SPSS 15.0 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)表示，采用 χ2檢驗(yàn)或 Fisher精確 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PCI術(shù)后 2 h ST 段回降百分比、TIMI血流比率及術(shù)后第 1 天及術(shù)后第 7 天血清 NT-proBNP 水平差值，兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表2

比伐盧定組有1例患者發(fā)生消化道出血，消化道出血量為 200～250 ml,無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，停用抗栓藥并給予質(zhì)子泵拮抗劑后治愈。替羅非班加肝素組發(fā)生消化道出血4例，3例消化道出血量為200～300 ml,1 例消化道出血量為 300～400 ml, 均無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙，停用抗栓藥并給予質(zhì)子泵拮抗劑后痊愈。替羅非班加肝素組咯血5例，均為痰中帶血，停用替羅非班后自愈。比伐盧定組消化道出血、咯血發(fā)生率明顯低于替羅非班加肝素組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05, P＜0.01)。比伐盧定組 2 型出血發(fā)生率明顯低于替羅非班加肝素組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。表2

表2 兩組患者術(shù)后參數(shù)比較

3 討論

這個(gè)研究探討了急診 PCI時(shí)單用比伐盧定對(duì)急性 ST 段抬高心肌梗死患者 ST 段回降百分比、TIMI血流分級(jí)、術(shù)后第 1 天及第 7 天 NT-proBNP水平差值水平的影響。研究表明與替羅非班加肝素組相比，單用比伐盧定同樣改善急診 PCI患者心肌灌注水平和梗死后心功能，并且明顯降低了出血的發(fā)生率。急性心肌梗死再灌注治療中血管再通的間接指標(biāo)之一是心電圖抬高 ST段回降百分比，我們的研究表明單用比伐盧定組和替羅非班加肝素組 ST 段回降百分比 ＞70% 分別為91% 和 93%。冠狀動(dòng)脈造影 TIMI血流分級(jí)是急性心肌梗死再灌注治療中血管再通的直接指標(biāo)，本研究中比伐盧定組 TIMI 3 級(jí)血流所占比例為83.7%， 替 羅 非 班 加 肝 素 組 為 81.4%。術(shù)后第 1天及第 7 天 NT-proBNP 水平差值在比伐盧定組為（732.36±87.91）pg/ml， 替 羅 非 班 加 肝 素 組為（725.50±84.17）pg/ml， 研 究 結(jié) 果 表 明 在 急診 PCI時(shí)比伐盧定組和替羅非班組相比無(wú)論在心肌灌注水平或心功能改善方面，兩組之間沒(méi)有明顯差異，療效相當(dāng)，這些數(shù)據(jù)表明，單用比伐盧定提供與替羅非班加肝素同樣的抗心肌缺血保護(hù)作用，事實(shí)上，比伐盧定除了直接的抗血栓作用，已有研究表明能降低血小板活化和單核細(xì)胞活化 從而更 好地 發(fā)揮 其抗血栓作 用[15]。Acuity 研究表明在 PCI時(shí)單用比伐盧定是有效的抗栓治療的選擇，臨床隨訪 30天復(fù)合缺血（急性心肌梗死或缺血所致未計(jì)劃的再血管化治療）發(fā)生率、死亡 率與 替羅 非班 加肝素相比 沒(méi)有 明顯 差異[16]。在REPLACE-2 研究的一個(gè)糖尿病患者的亞組分析也表明，單用比伐盧定在 30天復(fù)合終點(diǎn)死亡率、心肌梗死和急診血運(yùn)重建率與替羅非班加肝素相比 并沒(méi) 有增加（5.7% vs 5.9% P=0.39）[17]。我們的研究中單用比伐盧定對(duì)急性 ST段抬高心肌梗死直接 PCI后 ST 段回降百分比及 TIMI血流的改善及術(shù)后第 1 天及第 7 天 NT-proBNP 水平差值與替羅非班加肝素組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也支持上述觀點(diǎn)。

抗栓治療的進(jìn)展和早期直接PCI的應(yīng)用，已經(jīng)顯著減少了急性 ST段抬高心肌梗死患者缺血事件的復(fù)發(fā)和死亡。伴隨著抗栓強(qiáng)度的增強(qiáng)，直接 PCI缺血事件相對(duì)減少，但出血并發(fā)癥卻明顯增加，發(fā)生嚴(yán)重出血并發(fā)癥患者心血管惡性事件發(fā)生率明顯增高，臨床預(yù)后不良。因此，在急診 PCI時(shí)抗栓治療效果提高的同時(shí)，怎樣規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)，使臨床凈獲益增加顯得十分重要。我們的研究發(fā)現(xiàn)在急診 PCI時(shí)單用比伐盧定提供與替羅非班加肝素同樣的抗心肌缺血保護(hù)作用，替羅非班加肝素組卻明顯增加了出血的發(fā)生率，消化道出血發(fā)生率占 9.3%，咯 血 占 11.6%，BARC Ⅱ 型 出 血發(fā)生 率 為 20.9%，均 明 顯 高 于 單 用 比 伐 盧定組 2.3%、0% 和 2.3%，說(shuō)明急診 PCI時(shí)單用比伐盧定比替羅非班加肝素更安全；在 REPLACE-2 研究的糖尿病亞組人群中單用比伐盧定并未表現(xiàn)出主要出血率的明顯降低，但在 Acuity 研究中單用比伐盧定組比肝素加糖蛋白Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑組明顯減少了糖尿患者大小出血事件的發(fā)生率（3.7% vs 7.1%，P＜0.001），我們的研究果與 Acuity 研究結(jié)果相似。Acuity 研究還顯示，隨訪 30天發(fā)生心肌梗死對(duì)早期死亡來(lái)說(shuō)是重要的預(yù)測(cè)指標(biāo)，而 30天發(fā)生出血?jiǎng)t與早期和晚期死亡獨(dú)立相關(guān)，因此急診 PCI時(shí)加大抗栓力度的同時(shí)，更應(yīng)該注意出血的并發(fā)癥，注意選用抗栓效果好而出血并發(fā)癥少的藥物，從而更好地改善患者預(yù)后。

總之，單用比伐盧定與替羅非班加肝素相比，比伐盧定同樣有抗心肌缺血的保護(hù)作用，并明顯減低了大出血發(fā)生率，在急診 PCI治療過(guò)程中是有效和安全的抗栓藥物。

[1]Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet, 2003, 361: 13-20.

[2]Zijlstra F, Hoorntje JC, De Boer MJ, et al. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1999, 341: 1413-1419.

[3]高立建 , 陳紀(jì)林 . 急性冠狀動(dòng)脈綜合征介入治療最新進(jìn)展 . 中國(guó)循環(huán)雜志 , 2013, 28: 3-5.

[4]Antoniucci D, Rodriguez A, Hempel A, et al. A randomized trial comparing primary infarct artery stenting with or without abciximab in acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol, 2003, 42: 1879-1885.

[5]王玉平 , 丁明霞 , 趙樹(shù)武 . 靜脈內(nèi)注射替羅非班對(duì) STEMI 患者急診 PCI 術(shù)中無(wú)復(fù)流的療效觀察 . 天津醫(yī)藥 , 2012, 2: 159-160.

[6]翁建新 , 劉強(qiáng) , 王麗麗 , 等 . 替羅非班在 ST 段抬高心肌梗死急診PCI 療效觀察 . 中華全科醫(yī)學(xué) , 2011, 4: 548-549.

[7]閆華 , 張慶華 , 耿學(xué)斌 , 等 . 替羅非班對(duì)糖尿病并 ST 段抬高急性心肌梗死急診 PCI 術(shù)后心肌灌注的影響 . 中國(guó)新藥雜志 , 2011, 21: 2127-2133.

[8]李衛(wèi)偉 , 萬(wàn)國(guó)楨 . 急診 PCI 治療中應(yīng)用血栓抽吸聯(lián)合冠脈內(nèi) IRA給予替羅非班對(duì)急性心肌梗死無(wú)復(fù)流的影響 . 山東醫(yī)藥 , 2012, 4: 96-98.

[9]付偉 . 替羅非班在老年急性心肌梗死患者介入治療中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的療效 . 中國(guó)老年學(xué)雜志 , 2012, 8: 1565-1567.

[10]謝曉春 , 劉勝林 , 楊軍珂 , 等 . 替羅非班對(duì)急性心肌梗死急診介入治療后微血管功能不全和早期左心室重構(gòu)的影響 . 中國(guó)循環(huán)雜志 , 2007, 22: 267-270.

[11]Taylor J. 2012 ESC Guidelines on acute myocardial infarction (STEMI). Eur Heart J, 2012, 33: 2501-2502.

[12]Krumholz HM, Anderson JL, Brooks NH, et al. ACC/AHA clinical performance measures for adults with ST-elevation and non-ST-elevation myocardial infarction: a report of the ACC/AHA Task Force on Performance Measures (Writing Committee to Develop Performance Measures on ST-Elevation and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction). Circulation, 2006, 113: 732-761.

[13]洪濤 . 冠狀動(dòng)脈 TIMI 血流分級(jí) . 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志 , 2003, 3: 154-154.

[14]Mehran R, Rao SV, Bhatt DL, et al. Standardized bleeding definitions for cardiovascular clinical trials: a consensus report from the Bleeding Academic Research Consortium. Circulation, 2011, 123: 2736-2747.

[15]Kimmelstiel C, Zhang P, Kapur NK, et al. Bivalirudin is a dual inhibitor of thrombin and collagen-dependent platelet activation in patients undergoing percutaneous coronary intervention . Circ Cardiovasc Interv, 2011, 4: 171-179.

[16]Lincoff AM, Bittl JA, Harrington RA, et al. Bivalirudin and provisional glycoprotein Ⅱ b/ Ⅲ a blockade compared with heparin and planned glycoprotein Ⅱ b/ Ⅲ a blockade during percutaneous coronary intervention: REPLACE-2 randomized trial. JAMA, 2003, 289: 853-863.

[17]Manoukian SV, Feit F, Mehran R, et al. Impact of major bleeding on 30-day mortality and clinical outcomes in patients with acute coronary syndromes: an analysis from the ACUITY Trial. J Am Coll Cardiol, 2007, 49: 1362-1368.

Comparative Study of Efficacy and Safety Between Bivalirudin and Tirofiban Combining Heparin in Patients During Percutaneous Coronary Intervention

XU Hui-pu, LIU Chang-mei
Department of Cardiology, Affiliated Hospital of Binzhou Medical College, Binzhou (256603), Shandong, China

XU Hui-pu, Email: xuhuipu@126.com

Objective: To compare the efficacy and safety between bivalirudin and tirofiban combining heparin in patients with emergent primary percutaneous coronary intervention (PCI).Methods: A total of 86 patients suffered from acute STEMI received primary PCI were randomly divided into 2 groups. Bivalirudin group, the patients received bivalirudin 0.75mg/kg, followed by an infusion of bivalirudin 1.75mg/(kg·h) during PCI procedure. Tirofiban plus heparin group, the patients received tirofiban 10ug/kg, followed by tirofiban infusion of 0.075μg/ (kg·min) for 36 hours, and meanwhile, taken heparin 100 units/kg during PCI procedure. n=43 in each group. The sum of ST-segment (sumSTR) resolution at 90 minute after PCI and the thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) flow grade were assessed between 2 groups. The differences of NT-proBNP at 1, 7 days after PCI and the major bleeding after PCI were observed in both groups.Results: There were no real differences in sumSTR, TIMI flow grade and NT-proBNP levels at 1 and 7 days after PCI between two groups, P＞0.05. The gastrointestinal bleeding and coughing up blood after PCI were significantly lower in Bivalirudin group than those in Tirofiban plus heparin group P＜0.05 and P＜0.01 respectively. The incidence of type 2 bleeding was much lower in bivalirudin group, P＜0.01.Conclusion: Bivalirudin and tirofiban plus heparin had the same efficacy for treating the STEMI patients during primaryPCI, while bivalirudin may significantly reduced the bleeding in such patients.

Acute myocardial infarction; Bivalirudin; Emergent percutaneous coronary intervention; Tirofiban; Unfractionated heparin

2013-04-18）

（編輯：王寶茹）

山東省高等學(xué)?？萍加?jì)劃項(xiàng)目（編號(hào) :J11LF98）

256603 山東省濱州市，山東省濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 心內(nèi)科（徐會(huì)圃 ），內(nèi)分泌科（劉長(zhǎng)梅 ）

徐會(huì)圃 副教授 博士研究生 主要從事心血管病介入方面研究 Email：xuhuipu@126.com 通訊作者：徐會(huì)圃

R54

A

1000-3614（2013）06-0430-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.06.008

方法：86 例接受急診 PCI 治療的急性 ST 段抬高型心肌梗死患者，隨機(jī)分為比伐盧定組 (43 例 ) 和替羅非班加肝素組（43 例）。所有患者在發(fā)病 12 h 內(nèi)行急診 PCI術(shù)，比伐盧定組：在急診 PCI術(shù)前首先靜脈給予比伐盧定負(fù)荷量（0.75 mg/kg）,然后，以 1.75 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 4 h。替羅非班加肝素組：術(shù)前靜脈內(nèi)注入 10 μg/kg 替羅非班，然后以 0.075 μg/（kg·min）持續(xù)靜脈滴注 36 h,同時(shí)靜脈內(nèi)注入普通肝素 100 U/kg。觀察兩組 PCI 術(shù)后 90 min 心電圖ST 段回降百分比；心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)（TIMI）血流分級(jí)，檢測(cè)兩組術(shù)后第 1 天及術(shù)后第 7 天 N 末端 B 型利鈉肽原（NT-proBNP ）水平，并觀察兩組出血的發(fā)生率。

結(jié)果：比伐盧定組與替羅非班加肝素組 ST 段回降百分比、TIMI3 級(jí)血流比例、術(shù)后第 1 天及術(shù)后第 7 天 NT-proBNP水平差值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比伐盧定組消化道出血、咯血發(fā)生率明顯低于替羅非班加肝素組 ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，P＜0.01)。比伐盧定組 2 型出血發(fā)生率明顯低于替羅非班加肝素組 ,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。

結(jié)論：急性 ST 段抬高型心肌梗死患者直接 PCI時(shí)，比伐盧定與替羅非班加肝素相比有相同的療效，但出血并發(fā)癥較低。