鄭志杰，宋 學(xué)，任偉濤

骶前囊腫是發(fā)生在骶骨和直腸之間的間隙內(nèi)的腫瘤，也稱直腸后腫瘤，多見于中年女性，男女比通常是1∶3。本病發(fā)病隱匿，發(fā)展緩慢，早期無(wú)癥狀，發(fā)展到一定程度容易繼發(fā)感染，臨床診斷及誤診率較高，手術(shù)切開或自行破潰后傷口經(jīng)久不愈，或多次手術(shù)治療導(dǎo)致高位直腸瘺，治療難度大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。筆者將收治的3例骶前囊腫伴感染患者進(jìn)行回顧性分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1 女性，17歲，因“骶前囊腫切除、橫結(jié)腸造口術(shù)后2年”入院?；颊?0余年前發(fā)現(xiàn)肛旁包塊，伴有墜脹不適，經(jīng)切開引流后反復(fù)流膿淌水，2011年3月就診筆者醫(yī)院，行盆底MRI檢查示：（1）骶前囊腫伴感染；（2）直腸瘺。2011年5月在連續(xù)硬膜外麻醉下行“骶前囊腫經(jīng)骶尾部切除＋橫結(jié)腸造口術(shù)”，切除組織病理檢查示：骶前囊性組織；術(shù)后局部切口難以完全愈合，時(shí)有溢膿；于2012年7月再次鞍麻下行“骶前囊腫術(shù)后肛周感染擴(kuò)創(chuàng)引流術(shù)”，術(shù)后予抗感染、持續(xù)創(chuàng)腔引流、換藥；目前尚有大小約0．5cm×0．5cm創(chuàng)面未完全愈合。

病例2 男性，35歲，因“反復(fù)骶尾部腫痛2年”而入院；患者2年前出現(xiàn)骶尾部腫痛，伴有發(fā)熱（38．0℃），于2011年11月及2012年3月先后2次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院（黑龍江省伊春市伊領(lǐng)縣醫(yī)院）行“骶尾部感染切開引流術(shù)”，術(shù)后創(chuàng)面恢復(fù)尚好；2012年6月因骶尾部腫痛再發(fā)，于上海新華醫(yī)院行“骶后間隙切開引流術(shù)”，并置管沖洗，1個(gè)月后出現(xiàn)沖洗液自肛門口溢出；2012年8月入住我院，診斷為：（1）骶尾部感染術(shù)后；（2）直腸瘺。于是在連續(xù)硬膜外行“骶尾部感染切開引流術(shù)＋乙狀結(jié)腸造口術(shù)”，切除組織病理檢查回報(bào)示：骶前囊性組織。術(shù)后予抗感染、局部創(chuàng)腔每日清潔換藥。目前創(chuàng)面已基本愈合，骶尾部腫痛癥狀消失。

病例3 女性，51歲，因“骶尾部反復(fù)腫痛伴排便困難8年”入院?；颊?年前出現(xiàn)骶尾部包塊墜脹，伴大便難解，服用“果導(dǎo)”后仍2～3d解便1次，質(zhì)干結(jié)，便時(shí)肛門腫痛不適；包快破潰后反復(fù)流膿水，患者自服用“左氧氟沙星”后，腫痛及溢膿癥狀可緩解；2012年3月于筆者醫(yī)院經(jīng)盆底MRI檢查示：骶前占位性病變，考慮骶前囊腫侵及直腸。2012年7月在連續(xù)硬膜外麻醉下行“骶前囊腫切除術(shù)”，術(shù)中取骶尾部入路，沿囊腫外側(cè)壁銳性剝除囊壁，經(jīng)腔內(nèi)超聲探查排除囊壁殘留，予創(chuàng)腔上部縫合，下部通暢引流，術(shù)后經(jīng)抗感染及每日創(chuàng)面清潔換藥；目前創(chuàng)面已基本愈合，患者無(wú)訴骶尾部不適，大便每日1次，通暢。

2 討 論

骶前囊腫由于位置較深，早期常常沒(méi)有癥狀，往往在合并感染時(shí)出現(xiàn)骶尾部疼痛、發(fā)熱等癥狀而就診。多數(shù)骶前囊腫合并感染時(shí)往往誤診為直腸后間隙膿腫而行切開引流手術(shù)，直到手術(shù)后切口長(zhǎng)期不愈合或者反復(fù)形成感染，才考慮骶前囊腫合并感染可能。其實(shí)骶前囊腫診斷并不十分困難，文獻(xiàn)報(bào)道67%～96%骶前囊腫可通過(guò)直腸指診發(fā)現(xiàn)，但是要明確其性質(zhì)常需要進(jìn)行腔內(nèi)超聲或骶尾部MRI檢查。本組3例患者中，有2例在外院因?yàn)轺疚膊糠磸?fù)感染，行多次引流手術(shù)，到筆者醫(yī)院行腔內(nèi)超聲和骶尾部MRI檢查后發(fā)現(xiàn)為骶前囊腫合并直腸瘺；1例因?yàn)榕疟憷щy、排便時(shí)肛門疼痛到我院就診，隨行骶尾部MRI檢查，發(fā)現(xiàn)骶尾部囊腫合并感染。因此，骶尾部囊腫合并感染的診斷關(guān)鍵在于患者就診時(shí)要考慮到骶前囊腫的可能性而行相應(yīng)檢查。由于骶前囊腫位置的特殊性，不提倡穿刺細(xì)胞學(xué)檢查，以免造成囊腫二次感染及腸管、膀胱、血管等損傷。

骶前囊腫合并感染常常以“肛周膿腫”就診而進(jìn)行急診手術(shù)治療，手術(shù)醫(yī)師為了追求“一次根治”而行內(nèi)口切開甚至掛線手術(shù)，導(dǎo)致直腸瘺，為下一步治療增加難度。因此對(duì)于位置較高的直腸后間隙膿腫，僅僅做切開引流，不主張根治手術(shù)治療，通過(guò)充分引流和抗感染治療，待急性炎癥消退后行MRI或腔內(nèi)超聲檢查，明確診斷后3～6月后再行二次手術(shù)治療。手術(shù)需要行確定性囊腫切除手術(shù)，如果發(fā)生直腸瘺，最好行乙狀結(jié)腸造口手術(shù)，以促進(jìn)直腸瘺的愈合，即使直腸瘺不能愈合，也可以減少骶尾部的感染的可能，從而提高患者生活質(zhì)量。本組1例患者7歲時(shí)即行第1次手術(shù)，術(shù)后發(fā)生直腸瘺。盡管堅(jiān)持換藥引流治療，但直腸瘺沒(méi)有愈合，故行乙狀結(jié)腸造口手術(shù)。即使這樣，患者直腸瘺仍難以愈合，但骶尾部感染癥狀明顯好轉(zhuǎn)，患者生活質(zhì)量明顯提高。

骶尾部囊腫伴感染手術(shù)，由于直腸后間隙反復(fù)感染，直腸與骶骨粘連固定明顯，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)前應(yīng)做好充分病情評(píng)估：（1）術(shù)中骶前有大出血可能，因此術(shù)中盡量銳性分離骶前囊腫，對(duì)骶骨面避免鉗夾或反復(fù)吸引，骶骨面分離完畢，用紗墊覆蓋保護(hù)，對(duì)囊性周圍較堅(jiān)硬的軟組織仔細(xì)分離鉗夾后切斷結(jié)扎，避免創(chuàng)面大量滲血；（2）游離時(shí)盡量超過(guò)直腸瘺口處，以便充分引流，增加術(shù)后愈合的可能性；（3）分離囊腫時(shí)術(shù)中可借助腔內(nèi)B超，減少囊腫殘留而致復(fù)發(fā)可能，術(shù)中仔細(xì)分離避免損傷骶尾部神經(jīng)；（4）切口上部縫合，下部通暢引流，可以促進(jìn)切口完全愈合，防止復(fù)發(fā)。