葉光華，范琰琰，胡海燕，喻林升，馬春玲

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江溫州 325035；2.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，河北石家莊 063000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，浙江溫州 325000）

砷、汞經(jīng)骨髓吸收致急性中毒死亡1例

葉光華1，2，范琰琰1，胡海燕3，喻林升1，馬春玲2

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心，浙江溫州 325035；2.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系，河北石家莊 063000；3.溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院，浙江溫州 325000）

法醫(yī)病理學(xué)；砷中毒；汞中毒；骨髓

1 案例

1.1 簡要案情

汪某，男，61歲，有多年右側(cè)股骨上端慢性骨髓炎病史。某年8月19日，請當(dāng)?shù)匾煌晾芍猩祥T醫(yī)治，土郎中把白降丹粉末（購自當(dāng)?shù)啬乘幍辏┤M(jìn)汪某右側(cè)大腿根部的5個竇道內(nèi)。汪某迅速出現(xiàn)腹痛、上吐下瀉等癥狀，第2天送醫(yī)院搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后尸體冰凍保存13d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查：尸長164cm，體型偏瘦，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。尸斑呈淡紅色，尸體未見明顯腐敗。皮膚黏膜、口唇黏膜、指（趾）甲床稍顯蒼白。角膜高度混濁，瞳孔未能窺見，瞼、球結(jié)膜蒼白，未見明顯出血點(diǎn)。雙側(cè)腹股溝觸及少許腫大淋巴結(jié)，以右側(cè)為著。頭、頸、軀干、會陰未見明顯損傷。右膝關(guān)節(jié)呈陳舊性屈曲畸形，右腹股溝至右臀部皮膚約29cm×22cm區(qū)域內(nèi)散在分布20余處竇道，其中8處竇道可見灰白色粉末狀物，該處皮膚明顯紅腫、潰爛，分層切開患處檢查，見皮膚、皮下組織、肌肉、骨膜等均發(fā)生壞死、化膿，并可見骨質(zhì)壞死，多個竇道相通，形成瘺管，多數(shù)竇道盲端均深至股骨上段骨髓內(nèi)，竇道內(nèi)見灰白色粉末狀物，部分已經(jīng)進(jìn)入骨髓腔內(nèi)。

尸體解剖：全腦質(zhì)量1256g，未見挫傷、出血、腫瘤等；心臟質(zhì)量340 g，心外膜光滑，未見明顯的出血點(diǎn)，心室壁、各瓣膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)未見異常；氣管中段有一0.6cm×0.3cm出血斑，管腔通暢；雙側(cè)胸膜廣泛性粘連，肺膜有較多黑色物質(zhì)沉積，見少許散在出血點(diǎn)；胃內(nèi)見褐色液體約100mL，無乙醇及大蒜味，胃黏膜光滑，胃底黏膜見散在出血點(diǎn)；其他器官未見異常。

組織病理學(xué)檢查：竇道處表皮、皮下組織、肌肉及骨髓見大量的異物、壞死物質(zhì)、膿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和滲出液。竇道鄰近組織見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，部分肉芽組織及瘢痕組織形成。大腦蛛網(wǎng)膜下腔小灶性淋巴細(xì)胞浸潤。心肌間質(zhì)小灶性淋巴細(xì)胞浸潤，灶性心肌纖維化。氣管黏膜小片狀出血，支氣管黏膜慢性炎癥改變，肺門矽結(jié)節(jié)形成。肝小葉結(jié)構(gòu)可見，大部分肝細(xì)胞水樣變性，部分肝細(xì)胞溶解壞死，部分肝細(xì)胞脂肪變性，肝竇淤血，肝間質(zhì)尤其匯管區(qū)見較多淋巴細(xì)胞浸潤。部分腎小球纖維化及玻璃樣變，部分腎小管內(nèi)見鈣鹽沉著，近曲小管上皮細(xì)胞廣泛水樣變性，甚至溶解壞死，胞漿內(nèi)充滿嗜酸性碎屑，部分遠(yuǎn)曲小管內(nèi)見管型，腎間質(zhì)水腫。腎上腺束狀帶細(xì)胞類脂質(zhì)顆粒明顯減少，甚至消失。胃底黏膜點(diǎn)狀出血，胃腸平滑肌波浪狀改變。胰腺彌漫性自溶。多器官呈淤血改變。

毒物檢驗(yàn)：心血中砷（As）和汞（Hg）元素質(zhì)量濃度分別為1.6、0.1μg/mL；竇道旁肌肉組織中As和Hg元素質(zhì)量分?jǐn)?shù)分別為2.8、107.8 mg/g；竇道內(nèi)白降丹粉末As和Hg質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1.2%和3.3%；胃內(nèi)容物中未檢出毒鼠強(qiáng)、氰化物、安定類、有機(jī)磷類等常見毒（藥）物成分。

2 討論

白降丹有去腐、拔毒、化淤之功效，用于治療癰疽發(fā)背及一切疔毒瘡瘍，是臨床上常用的外用藥物，分為粉劑、液劑兩種。粉劑是由汞（Hg）、雄黃（AsS）、朱砂（HgS）、食鹽（NaCl）等原材料經(jīng)混合、研磨、高溫?zé)贫伞七^程中Hg元素與Cl元素產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng)，形成氯化高汞（HgCl2），俗稱升汞，是白降丹的主要成分之一，可混雜有氯化亞汞、氧化汞，而雄黃（AsS）高溫氧化后產(chǎn)生的三氧化二砷（As2O3）俗稱砒霜，也是白降丹的主要成分之一[1]。因白降丹含有升汞、砒霜等劇毒物質(zhì)，臨床只限于外用，用量大時常易引起中毒反應(yīng)，甚至死亡。升汞口服致死量0.1～0.3g，靜脈注射致死量為此量的1/2，一般是由于誤服引起中毒，也可以通過皮膚黏膜接觸等胃腸道外途徑進(jìn)入人體引起中毒。黃光照等[2]報(bào)道2例靜脈注射升汞引起急性中毒死亡的案例，沈同戊等[3]報(bào)道1例用升藥（主要成分為升汞）外用治療慢性骨髓炎引起中毒的案例。升汞能直接抑制心肌，大劑量使用可致嚴(yán)重循環(huán)衰竭和急性死亡；同時升汞也具有腎毒性，主要損害腎近曲小管上皮細(xì)胞，可引起中毒性腎病和尿毒癥。急性升汞中毒主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、血尿，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克死亡，病程稍長者出現(xiàn)腎衰竭癥狀；尸體檢驗(yàn)可見胃黏膜出血，腎腫大、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)充血呈暗紅色；顯微鏡下腎小管上皮細(xì)胞可見變性壞死、鈣鹽沉著，各級小管管腔內(nèi)可見管型，腎間質(zhì)水腫。砒霜成人中毒量10～15mg，經(jīng)口致死量100～300mg，個別敏感者甚至1mg即可中毒，20mg可致死[4]。砒霜主要經(jīng)過消化道進(jìn)入人體，也可以通過皮膚、傷口、陰道黏膜等途徑進(jìn)入人體，施必友[5]報(bào)道1例砒霜從皮膚吸收中毒死亡的案例。砒霜進(jìn)入人體后會破壞某些細(xì)胞呼吸酶，使組織細(xì)胞缺氧而死亡，還能強(qiáng)烈刺激胃腸黏膜，使黏膜潰爛、出血，也可破壞血管，發(fā)生出血，破壞肝組織，嚴(yán)重者可因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。急性砒霜中毒有胃腸型、麻痹型等，最常見為胃腸型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉伴有痙攣性疼痛，可于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡，胃腸型不但見于口服砷中毒案例，同樣見于胃腸道外途徑進(jìn)入人體的案例，尸體檢查僅見胃黏膜出血、糜爛，若病人生存數(shù)天后死亡，顯微鏡下可見心、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞水樣變性、脂肪變性，甚至壞死。

本案例汪某長期患慢性骨髓炎導(dǎo)致慢性貧血，因此其指（趾）甲床蒼白，尸斑呈淡紅色。汪某治療過程中有5個竇道塞了白降丹粉末，但解剖時發(fā)現(xiàn)有8個竇道有藥粉，因竇道深處已經(jīng)相通。尸體檢驗(yàn)未見致命機(jī)械性損傷、電流斑，頸部未見勒、扼痕等，可排除高低溫、電流、機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息等所致的暴力死。汪某患有嚴(yán)重的慢性骨髓炎，大腦蛛網(wǎng)膜下腔及心肌間質(zhì)小灶性淋巴細(xì)胞浸潤應(yīng)該為其全身反應(yīng)的表現(xiàn)，其嚴(yán)重程度尚不足于致死，可以排除自然疾病直接致死。毒物檢驗(yàn)在胃內(nèi)容物中未檢出毒鼠強(qiáng)、氰化物、安定類、有機(jī)磷類等常見毒（藥）物成分，不支持上述毒物中毒致死。根據(jù)毒物檢驗(yàn)結(jié)果汪某血液中As和Hg元素質(zhì)量濃度分別為1.6μg/mL（正常人群0.02～0.07μg/mL[4]）、0.1μg/mL（正常人群0.02μg/mL[4]），As元素含量超過正常值200倍，Hg元素含量超過正常值50倍。汪某使用外用藥白降丹（白降丹粉末As 和Hg元素質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1.2%和3.3%）后，出現(xiàn)腹痛、上吐下瀉的癥狀，解剖見竇道深至股骨上段骨髓內(nèi)，竇道內(nèi)灰白色粉末進(jìn)入骨髓腔內(nèi)，被骨髓吸收，肝、腎組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)部分肝細(xì)胞變性、壞死，間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤，部分腎小管變性、壞死伴鈣鹽沉著，符合急性砷、汞中毒的病理改變。因此汪某為砷、汞經(jīng)骨髓吸收所致急性中毒死亡。

[1]王兆基，關(guān)錫耀，徐樹棋，等.毒性中藥白降丹質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中成藥，2006，28（1）：31-33.

[2]黃光照，黎純學(xué)，鄧文才.升汞靜脈注射引起急性中毒死亡二例報(bào)告[J].武漢醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1981，（2）：84-85，89.

[3]沈同戊，肖協(xié)五.升藥（三仙丹）外用所引起之汞中毒[J].中醫(yī)雜志，1964，（11）：33.

[4]劉良.法醫(yī)毒理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：57-64.

[5]施必友.砒霜從皮膚吸收中毒死一例[J].法醫(yī)學(xué)雜志，1993，9（4）：185.

（本文編輯：張建華）

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.05.018

1004-5619（2013）05-0383-02

葉光華（1972—），男，江西信豐人，碩士，講師，主要從事法醫(yī)學(xué)及病理學(xué)教學(xué)、科研、檢案；E-mail：yeghua345@ 126.com

2012-05-16）