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砷、汞經(jīng)骨髓吸收致急性中毒死亡1例

2013-04-18 05:37:13葉光華范琰琰胡海燕喻林升馬春玲
法醫(yī)學(xué)雜志 2013年5期
關(guān)鍵詞:升汞汪某砒霜

葉光華,范琰琰,胡海燕,喻林升,馬春玲

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心,浙江溫州 325035;2.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系,河北石家莊 063000;3.溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院,浙江溫州 325000)

砷、汞經(jīng)骨髓吸收致急性中毒死亡1例

葉光華1,2,范琰琰1,胡海燕3,喻林升1,馬春玲2

(1.溫州醫(yī)科大學(xué)司法鑒定中心,浙江溫州 325035;2.河北醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)系,河北石家莊 063000;3.溫州醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院,浙江溫州 325000)

法醫(yī)病理學(xué);砷中毒;汞中毒;骨髓

1 案例

1.1 簡要案情

汪某,男,61歲,有多年右側(cè)股骨上端慢性骨髓炎病史。某年8月19日,請當(dāng)?shù)匾煌晾芍猩祥T醫(yī)治,土郎中把白降丹粉末(購自當(dāng)?shù)啬乘幍辏┤M(jìn)汪某右側(cè)大腿根部的5個竇道內(nèi)。汪某迅速出現(xiàn)腹痛、上吐下瀉等癥狀,第2天送醫(yī)院搶救無效死亡。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后尸體冰凍保存13d進(jìn)行尸體檢驗(yàn)。

尸表檢查:尸長164cm,體型偏瘦,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般。尸斑呈淡紅色,尸體未見明顯腐敗。皮膚黏膜、口唇黏膜、指(趾)甲床稍顯蒼白。角膜高度混濁,瞳孔未能窺見,瞼、球結(jié)膜蒼白,未見明顯出血點(diǎn)。雙側(cè)腹股溝觸及少許腫大淋巴結(jié),以右側(cè)為著。頭、頸、軀干、會陰未見明顯損傷。右膝關(guān)節(jié)呈陳舊性屈曲畸形,右腹股溝至右臀部皮膚約29cm×22cm區(qū)域內(nèi)散在分布20余處竇道,其中8處竇道可見灰白色粉末狀物,該處皮膚明顯紅腫、潰爛,分層切開患處檢查,見皮膚、皮下組織、肌肉、骨膜等均發(fā)生壞死、化膿,并可見骨質(zhì)壞死,多個竇道相通,形成瘺管,多數(shù)竇道盲端均深至股骨上段骨髓內(nèi),竇道內(nèi)見灰白色粉末狀物,部分已經(jīng)進(jìn)入骨髓腔內(nèi)。

尸體解剖:全腦質(zhì)量1256g,未見挫傷、出血、腫瘤等;心臟質(zhì)量340 g,心外膜光滑,未見明顯的出血點(diǎn),心室壁、各瓣膜及傳導(dǎo)系統(tǒng)未見異常;氣管中段有一0.6cm×0.3cm出血斑,管腔通暢;雙側(cè)胸膜廣泛性粘連,肺膜有較多黑色物質(zhì)沉積,見少許散在出血點(diǎn);胃內(nèi)見褐色液體約100mL,無乙醇及大蒜味,胃黏膜光滑,胃底黏膜見散在出血點(diǎn);其他器官未見異常。

組織病理學(xué)檢查:竇道處表皮、皮下組織、肌肉及骨髓見大量的異物、壞死物質(zhì)、膿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、單核細(xì)胞和滲出液。竇道鄰近組織見大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤,部分肉芽組織及瘢痕組織形成。大腦蛛網(wǎng)膜下腔小灶性淋巴細(xì)胞浸潤。心肌間質(zhì)小灶性淋巴細(xì)胞浸潤,灶性心肌纖維化。氣管黏膜小片狀出血,支氣管黏膜慢性炎癥改變,肺門矽結(jié)節(jié)形成。肝小葉結(jié)構(gòu)可見,大部分肝細(xì)胞水樣變性,部分肝細(xì)胞溶解壞死,部分肝細(xì)胞脂肪變性,肝竇淤血,肝間質(zhì)尤其匯管區(qū)見較多淋巴細(xì)胞浸潤。部分腎小球纖維化及玻璃樣變,部分腎小管內(nèi)見鈣鹽沉著,近曲小管上皮細(xì)胞廣泛水樣變性,甚至溶解壞死,胞漿內(nèi)充滿嗜酸性碎屑,部分遠(yuǎn)曲小管內(nèi)見管型,腎間質(zhì)水腫。腎上腺束狀帶細(xì)胞類脂質(zhì)顆粒明顯減少,甚至消失。胃底黏膜點(diǎn)狀出血,胃腸平滑肌波浪狀改變。胰腺彌漫性自溶。多器官呈淤血改變。

毒物檢驗(yàn):心血中砷(As)和汞(Hg)元素質(zhì)量濃度分別為1.6、0.1μg/mL;竇道旁肌肉組織中As和Hg元素質(zhì)量分?jǐn)?shù)分別為2.8、107.8 mg/g;竇道內(nèi)白降丹粉末As和Hg質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1.2%和3.3%;胃內(nèi)容物中未檢出毒鼠強(qiáng)、氰化物、安定類、有機(jī)磷類等常見毒(藥)物成分。

2 討論

白降丹有去腐、拔毒、化淤之功效,用于治療癰疽發(fā)背及一切疔毒瘡瘍,是臨床上常用的外用藥物,分為粉劑、液劑兩種。粉劑是由汞(Hg)、雄黃(AsS)、朱砂(HgS)、食鹽(NaCl)等原材料經(jīng)混合、研磨、高溫?zé)贫伞七^程中Hg元素與Cl元素產(chǎn)生化學(xué)反應(yīng),形成氯化高汞(HgCl2),俗稱升汞,是白降丹的主要成分之一,可混雜有氯化亞汞、氧化汞,而雄黃(AsS)高溫氧化后產(chǎn)生的三氧化二砷(As2O3)俗稱砒霜,也是白降丹的主要成分之一[1]。因白降丹含有升汞、砒霜等劇毒物質(zhì),臨床只限于外用,用量大時常易引起中毒反應(yīng),甚至死亡。升汞口服致死量0.1~0.3g,靜脈注射致死量為此量的1/2,一般是由于誤服引起中毒,也可以通過皮膚黏膜接觸等胃腸道外途徑進(jìn)入人體引起中毒。黃光照等[2]報(bào)道2例靜脈注射升汞引起急性中毒死亡的案例,沈同戊等[3]報(bào)道1例用升藥(主要成分為升汞)外用治療慢性骨髓炎引起中毒的案例。升汞能直接抑制心肌,大劑量使用可致嚴(yán)重循環(huán)衰竭和急性死亡;同時升汞也具有腎毒性,主要損害腎近曲小管上皮細(xì)胞,可引起中毒性腎病和尿毒癥。急性升汞中毒主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、血尿,嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克死亡,病程稍長者出現(xiàn)腎衰竭癥狀;尸體檢驗(yàn)可見胃黏膜出血,腎腫大、皮質(zhì)蒼白、髓質(zhì)充血呈暗紅色;顯微鏡下腎小管上皮細(xì)胞可見變性壞死、鈣鹽沉著,各級小管管腔內(nèi)可見管型,腎間質(zhì)水腫。砒霜成人中毒量10~15mg,經(jīng)口致死量100~300mg,個別敏感者甚至1mg即可中毒,20mg可致死[4]。砒霜主要經(jīng)過消化道進(jìn)入人體,也可以通過皮膚、傷口、陰道黏膜等途徑進(jìn)入人體,施必友[5]報(bào)道1例砒霜從皮膚吸收中毒死亡的案例。砒霜進(jìn)入人體后會破壞某些細(xì)胞呼吸酶,使組織細(xì)胞缺氧而死亡,還能強(qiáng)烈刺激胃腸黏膜,使黏膜潰爛、出血,也可破壞血管,發(fā)生出血,破壞肝組織,嚴(yán)重者可因呼吸和循環(huán)衰竭而死亡。急性砒霜中毒有胃腸型、麻痹型等,最常見為胃腸型,表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉伴有痙攣性疼痛,可于數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)死亡,胃腸型不但見于口服砷中毒案例,同樣見于胃腸道外途徑進(jìn)入人體的案例,尸體檢查僅見胃黏膜出血、糜爛,若病人生存數(shù)天后死亡,顯微鏡下可見心、肝、腎等實(shí)質(zhì)器官細(xì)胞水樣變性、脂肪變性,甚至壞死。

本案例汪某長期患慢性骨髓炎導(dǎo)致慢性貧血,因此其指(趾)甲床蒼白,尸斑呈淡紅色。汪某治療過程中有5個竇道塞了白降丹粉末,但解剖時發(fā)現(xiàn)有8個竇道有藥粉,因竇道深處已經(jīng)相通。尸體檢驗(yàn)未見致命機(jī)械性損傷、電流斑,頸部未見勒、扼痕等,可排除高低溫、電流、機(jī)械性損傷及機(jī)械性窒息等所致的暴力死。汪某患有嚴(yán)重的慢性骨髓炎,大腦蛛網(wǎng)膜下腔及心肌間質(zhì)小灶性淋巴細(xì)胞浸潤應(yīng)該為其全身反應(yīng)的表現(xiàn),其嚴(yán)重程度尚不足于致死,可以排除自然疾病直接致死。毒物檢驗(yàn)在胃內(nèi)容物中未檢出毒鼠強(qiáng)、氰化物、安定類、有機(jī)磷類等常見毒(藥)物成分,不支持上述毒物中毒致死。根據(jù)毒物檢驗(yàn)結(jié)果汪某血液中As和Hg元素質(zhì)量濃度分別為1.6μg/mL(正常人群0.02~0.07μg/mL[4])、0.1μg/mL(正常人群0.02μg/mL[4]),As元素含量超過正常值200倍,Hg元素含量超過正常值50倍。汪某使用外用藥白降丹(白降丹粉末As 和Hg元素質(zhì)量分?jǐn)?shù)為1.2%和3.3%)后,出現(xiàn)腹痛、上吐下瀉的癥狀,解剖見竇道深至股骨上段骨髓內(nèi),竇道內(nèi)灰白色粉末進(jìn)入骨髓腔內(nèi),被骨髓吸收,肝、腎組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)部分肝細(xì)胞變性、壞死,間質(zhì)淋巴細(xì)胞浸潤,部分腎小管變性、壞死伴鈣鹽沉著,符合急性砷、汞中毒的病理改變。因此汪某為砷、汞經(jīng)骨髓吸收所致急性中毒死亡。

[1]王兆基,關(guān)錫耀,徐樹棋,等.毒性中藥白降丹質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)研究[J].中成藥,2006,28(1):31-33.

[2]黃光照,黎純學(xué),鄧文才.升汞靜脈注射引起急性中毒死亡二例報(bào)告[J].武漢醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1981,(2):84-85,89.

[3]沈同戊,肖協(xié)五.升藥(三仙丹)外用所引起之汞中毒[J].中醫(yī)雜志,1964,(11):33.

[4]劉良.法醫(yī)毒理學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:57-64.

[5]施必友.砒霜從皮膚吸收中毒死一例[J].法醫(yī)學(xué)雜志,1993,9(4):185.

(本文編輯:張建華)

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.05.018

1004-5619(2013)05-0383-02

葉光華(1972—),男,江西信豐人,碩士,講師,主要從事法醫(yī)學(xué)及病理學(xué)教學(xué)、科研、檢案;E-mail:yeghua345@ 126.com

2012-05-16)

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