張洪震，董立安，錢延靜，孟慶鶴，左懷勇

(1.濟(jì)陽縣孫耿鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，山東 濟(jì)南，251400;2.濟(jì)陽縣垛石鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院)

膽囊息肉樣病變是指膽囊壁向膽囊腔內(nèi)突出并呈息肉樣生長的非結(jié)石性疾病，其發(fā)病率為3% ～7%［1］。近年，隨著超聲影像學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，我國膽囊息肉的臨床檢出率呈逐年升高趨勢［2］。既往治療膽囊息肉樣變的經(jīng)典術(shù)式為膽囊切除術(shù)，但隨著人們對膽囊功能及膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的進(jìn)一步認(rèn)識，腹腔鏡保膽取息肉術(shù)的臨床應(yīng)用價值受到越來越多的關(guān)注［3］?；鶎俞t(yī)院由于設(shè)備條件、經(jīng)濟(jì)及專業(yè)技術(shù)人員素質(zhì)等多種因素的制約，開展此類手術(shù)有一定難度。2010年1月至2012年6月我院共開展29例腹腔鏡保膽取息肉術(shù)，現(xiàn)回顧分析其臨床資料，為基層醫(yī)院臨床醫(yī)師提供一定借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 29例患者中男19例(65.5%)，女10例(34.5%);23～52歲;體檢發(fā)現(xiàn)24例，因右上腹隱痛入院檢查發(fā)現(xiàn)3例，因其他疾病行B超檢查發(fā)現(xiàn)2例;術(shù)前B超檢查提示單發(fā)息肉8例(27.6%)、多發(fā)21例(72.4%)。膽囊壁光滑，厚度均＜4 mm，B超檢查測定膽囊功能，顯示膽囊功能良好。術(shù)前口服膽囊造影，膽囊均顯影，29例收縮均超過1/3。息肉與結(jié)石并存9例(31.0%)?；颊呔鶡o明顯手術(shù)禁忌，且保膽意向強(qiáng)烈。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前禁飲食，全麻后于臍上緣做1.0 cm弧形切口，插入氣腹針建立人工氣腹，壓力維持在12 mmHg以下，穿刺10 mm Trocar，置入腹腔鏡，觀察腹腔臟器情況，確定膽囊位置，觀察膽囊形態(tài)及與周圍臟器的粘連情況，距膽囊底最近的右肋緣下做1 cm切口，穿刺10 mm Trocar，經(jīng)此Trocar在腹腔鏡引導(dǎo)下用膽囊抓鉗將膽囊提出腹腔外，解除氣腹，擴(kuò)大皮膚切口至1.5～2.0 cm，切開膽囊底并將其切緣與周圍皮膚固定，吸引器吸凈膽汁，將輸液器管置入膽囊腔，用生理鹽水沖洗膽囊腔，將腹腔鏡置入膽囊腔，觀察膽囊粘膜色澤、有無炎癥充血、有無結(jié)石、膽囊管通暢情況，以及息肉大小、形態(tài)、數(shù)量、位置等。如合并結(jié)石，先伸入取石鉗取出結(jié)石，再伸入腔鏡剪刀切除息肉，并立即送冰凍快速病理，如為惡性，則視情況改行其他術(shù)式。確定息肉切除干凈、粘膜無活動性出血、見膽囊管有膽汁噴出后退鏡，用可吸收線關(guān)閉膽囊切口，放置腹腔引流管，逐層關(guān)腹，醫(yī)用膠粘合皮膚。

2 結(jié)果

29例患者共取出息肉63枚，息肉直徑3.5～12.9 mm。手術(shù)時間平均(58.3 ±12.1)min，術(shù)中出血量平均(10.3 ±3.1)ml，平均住院(4.2 ±0.8)d。病理報告證實，膽固醇性息肉 23例(79.3%)，炎性息肉 2 例(6.9%)，瘤樣增生 2 例(6.9%)，膽囊腺瘤 2 例(6.9%)，改行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。術(shù)后手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，未發(fā)生并發(fā)癥。術(shù)后隨訪6～36個月，無失訪患者，1例(3.4%)息肉復(fù)發(fā)，余者復(fù)查B超均顯示膽囊收縮良好，無復(fù)發(fā)。

3 討論

膽囊息肉樣病變病理上一般分為腫瘤性與非腫瘤性［4］。腫瘤性包括腺瘤、腺癌等，非腫瘤性病變并非真性腫瘤，而是膽囊黏膜組織過度增生的結(jié)果，包括膽固醇息肉、腺肌增生、炎性息肉等;其中以膽固醇息肉占多數(shù)，本組29例患者中膽固醇息肉23例，占79.3%。膽囊息肉樣變的傳統(tǒng)治療方法為膽囊切除術(shù)。據(jù)報道，美國每年約50萬患者施行膽囊切除術(shù)，其中0.6% ～4%的膽囊切除術(shù)是針對膽囊息肉的［5］。但目前最新研究證實，膽囊切除術(shù)可引發(fā)多種并發(fā)癥，如術(shù)后患者長期消化不良、膽總管結(jié)石發(fā)生率增高，并可誘發(fā)結(jié)腸癌［6］。正常功能的膽囊因為局部的良性息肉樣病變而被切除未免可惜，目前部分年輕患者具有強(qiáng)烈的保留膽囊的愿望，隨著腹腔鏡技術(shù)在外科的應(yīng)用，使膽囊息肉的單純摘除成為可能，為膽囊息肉的治療開辟了新的途徑。近年，基層醫(yī)院條件雖有所改善，但仍受經(jīng)濟(jì)、器械設(shè)備及其他各種條件的限制，很多治療手段未得到有效開展。我們在熟練掌握腹腔鏡外科技術(shù)的基礎(chǔ)上，嘗試開展了腹腔鏡保膽取息肉術(shù)，2010年1月至2012年6月共為29例患者施行此術(shù)式。

3.1 腹腔鏡保膽取息肉術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快等獨特優(yōu)勢［7］。但此術(shù)式對術(shù)者的綜合素質(zhì)要求較高，術(shù)者應(yīng)熟練掌握腹腔鏡外科技術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范。我們在開展此技術(shù)前，秉行了“走出去，請進(jìn)來”的學(xué)習(xí)方針;選拔本院的優(yōu)秀職工，送到各省市級醫(yī)院學(xué)習(xí)腹腔鏡外科技術(shù)，并經(jīng)過嚴(yán)格的考核;同時在開展手術(shù)之初也邀請省內(nèi)外知名專家蒞臨指導(dǎo)，通過實際操作鍛煉我院外科醫(yī)師的技術(shù)水平，并掌握了腹腔鏡保膽取息肉術(shù)的重點與難點。

3.2 嚴(yán)格掌握腹腔鏡保膽取息肉術(shù)的適應(yīng)證

(1)能完全摘除的息肉;(2)膽囊內(nèi)無出血，炎癥不嚴(yán)重;(3)膽囊造影顯示膽囊功能正常，膽囊管、膽總管無狹窄及梗阻;(4)術(shù)中切除標(biāo)本送冰凍快速病理，無惡變或惡變傾向者。術(shù)中應(yīng)避免盲目保膽，術(shù)前B超測定膽囊收縮功能不良或根本不測定膽囊功能的患者如行保膽手術(shù)，盲目保留無功能或炎癥較重的膽囊，術(shù)后膽囊收縮功能不良、膽汁淤積，可能造成膽囊惡變或息肉復(fù)發(fā)等后果。

本研究結(jié)果表明，腹腔鏡保膽取息肉術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、痛苦小、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，從而使患者的住院費用大幅下降，改善了患者的術(shù)后生活質(zhì)量;同時，術(shù)中經(jīng)腹腔鏡直視膽囊腔，提供了觀察膽囊黏膜病理變化的機(jī)會，并有可能發(fā)現(xiàn)早期膽囊息肉的惡變。受條件限制，基層醫(yī)院一般無膽道鏡設(shè)施，結(jié)合基層醫(yī)院的特點，我們采用腹腔鏡代替膽道鏡行膽囊腔內(nèi)探查，即達(dá)到了保膽的目的，降低了器械要求，又節(jié)省了治療費用，利于在基層醫(yī)院開展。

總之，雖然基層醫(yī)院條件受限，但配備必要的器械，掌握一定的腹腔鏡技術(shù)，術(shù)前積極準(zhǔn)備，嚴(yán)格掌握腹腔鏡保膽取息肉術(shù)的適應(yīng)證，同時對膽囊區(qū)域解剖熟悉，操作仔細(xì)，尤其清晰仔細(xì)游離膽囊三角區(qū)域，在基層醫(yī)院開展腹腔鏡保膽取息肉術(shù)是可行、安全的，具有非常廣闊的前景。

［1］ A hrendt SA，Pitt HA.Biliary tract［M］//Townsend CM，Beauchamp RD，Evers BM，et al.Sabiston textbook of surgery:the biological basis of modern surgical practice.17th ed.Philadelphia:Elsevier Saunders，2004:1597-1641.

［2］ 吳成，賀長林，楊康.膽囊息肉樣病變123例臨床分析［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2013，10(1):157-159.

［3］ 王存川，任寧.腹腔鏡膽道外科的進(jìn)展［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，16(7):481-484.

［4］ 徐新保，張輝，張洪義，等.腹腔鏡保膽取石術(shù)和息肉切除術(shù)臨床分析53例［J］.世界華人消化雜志，2012，20(20):1889-1894.

［5］ Gurusamy KS，Abu-Amara M，F(xiàn)arouk M，et al.Cholecystectomy for gallbladder polyp［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，(1):CD007052.

［6］ 許建平，劉衍民，簡鋒，等.腹腔鏡與開腹保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的對比研究［J］.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9(2):148-150.

［7］ 侯元凱，馮德元，張東，等.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取息肉術(shù)治療膽囊息肉73例［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2010，38(6):916-918.