劉瑞文，陳 健，于亞平

(江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院，江蘇 昆山，215300)

近年，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟與普及，腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)(laparoscopic choledocholithotomy and T-tube drainage，LCTD)的適應(yīng)證被不斷放寬，上腹部手術(shù)史已不再是腹腔鏡手術(shù)的絕對禁區(qū)。2007年1月至2012年12月我們共為73例患者施行LCTD，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組73例患者中男28例，女45例;42～79歲，中位年齡53歲。其中因膽囊結(jié)石行開腹膽囊切除術(shù)后殘留小膽囊而再行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)+膽總管探查術(shù)12例，膽囊結(jié)石行開腹膽囊切除術(shù)后再行LCTD 18例，膽囊、膽總管結(jié)石行開腹膽囊切除膽總管切開取石術(shù)后再行LCTD 11例，橫結(jié)腸腫瘤3例，胃大部切除術(shù)后行LC 7例，胃癌根治術(shù)后行LC+LCTD 11例，脾臟切除術(shù)8例，門靜脈高壓脾切除加斷流3例。開腹手術(shù)距腹腔鏡再手術(shù)時間6個月～21年。經(jīng)腹直肌切口23例，經(jīng)右肋緣下切口15例，左肋緣下切口11例，上腹部正中切口24例。本次均為擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前均行腸道準(zhǔn)備，備好常規(guī)開腹手術(shù)器械。采用氣管插管全身麻醉，患者體位、術(shù)者站位同常規(guī)LC。首先于臍下做10 mm切口，穿刺10 mm Trocar，建立氣腹，壓力維持在12 mmHg［1］。在腹腔鏡監(jiān)視下，探查腹腔，評估粘連程度，粘連嚴(yán)重的患者于左或右下腹部無或粘連較輕處腹壁穿刺5 mm Trocar，分離腹腔粘連建立手術(shù)空間，以進(jìn)一步?jīng)Q定是否中轉(zhuǎn)。先分離原切口處腹壁與大網(wǎng)膜、腸管胃竇的粘連，再分離腹壁預(yù)穿刺Trocar處腹壁下粘連;注意緊貼腹壁分離。于劍突下肝鐮狀韌帶偏右側(cè)0.5 cm處穿刺10 mm Trocar作為主操作孔，分別于右肋緣下鎖骨中線、腋前線處穿刺5 mm Trocar，作為輔助操作孔。置入操作器械，對于膽囊尚未切除的患者，先暴露膽囊三角;分別于膽囊管遠(yuǎn)端、膽囊動脈近端施夾一枚可吸收夾，電凝切斷膽囊動脈，暫不切斷膽囊管，順逆結(jié)合法切除膽囊。膽囊已切除的患者，直接于肝緣下分離找到肝十二指腸韌帶;顯露十二指腸球部上段，針頭試行穿刺，確認(rèn)膽總管位置，游離膽總管前壁;縱行剪開約1 cm，有活動出血，可用鈦夾輕夾控制，縫合膽管壁時取走。置入膽道鏡，綜合應(yīng)用沖洗及取石網(wǎng)籃取石，確定結(jié)石取盡后放置T管。

2 結(jié)果

71例順利完成手術(shù);1例因結(jié)石較大嵌頓于膽總管內(nèi)無法取出，于原手術(shù)切口部位做8 cm切口，用直角鉗將結(jié)石夾碎后取出;1例因胃癌術(shù)后，膽總管移位，合并周圍組織水腫，尋找膽管困難中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時間 75～190 min，平均(119.2±23.1)min，平均住院(6.3 ±4.4)d，無一例發(fā)生膽漏、膽管、腸管、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后6周經(jīng)T管造影，提示膽道殘余結(jié)石3例，經(jīng)T管竇道取出;復(fù)查B超，腹腔無積液、感染及膿腫形成。術(shù)后隨訪52例患者6個月～5年，隨訪率71.2%，其中31例獲得6年以上的長期隨訪，占42.5%;3例結(jié)石復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率5.8%，均為再手術(shù)前合并肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者，均于33個月以后復(fù)發(fā)。

3 討論

既往上腹部手術(shù)史被認(rèn)為是腹腔鏡膽道探查術(shù)的禁忌證，因而多數(shù)膽道結(jié)石患者首選內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)(endoscopic sphincterotomy，EST)治療;但EST有其適應(yīng)證，如膽管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，膽囊切除后殘留小膽囊，膽管狹窄，膽道上段結(jié)石，EST均不能解決;且EST相關(guān)并發(fā)癥較多，如EST相關(guān)反流性膽管炎、膽總管下端狹窄、急性胰腺炎、出血、穿孔等。大宗病例報道表明［2］，腹腔鏡膽道探查術(shù)具有患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時間短等優(yōu)點，其微創(chuàng)效果與EST相當(dāng);是膽道結(jié)石治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。有上腹部手術(shù)史的患者行腹腔鏡手術(shù)的難度主要在于腹腔粘連及既往手術(shù)對肝門部結(jié)構(gòu)的改變，不同種類上腹部手術(shù)史對再手術(shù)的影響不一，開展初期，粘連較重時應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹，選擇粘連程度較輕的患者，以積累分離粘連的技巧與信心，逐步擴大適應(yīng)證。這是必經(jīng)的學(xué)習(xí)曲線，對減少并發(fā)癥至關(guān)重要。對于前次手術(shù)對LCTD的影響及術(shù)中減少并發(fā)癥發(fā)生的措施，綜合相關(guān)文獻(xiàn)及我們的體會分析如下。

3.1 第一枚Trocar的位置選擇 多數(shù)學(xué)者主張距原手術(shù)切口以遠(yuǎn)3～5 cm。我們體會，有上腹部手術(shù)史的患者腹腔粘連區(qū)域主要在切口下，以橫結(jié)腸上區(qū)網(wǎng)膜十二指腸肝臟面為主，臍水平以下無粘連。本組第一枚Trocar均選擇于臍下，未發(fā)生小腸損傷等并發(fā)癥;因此對于有上腹部手術(shù)史的患者，選擇臍下切口是安全的。

3.2 粘連程度分級 腹腔粘連是主要難點所在。術(shù)前、術(shù)中評估粘連程度對腹腔鏡手術(shù)至關(guān)重要;腹腔粘連主要是前次手術(shù)炎癥所致，粘連程度與前次手術(shù)的創(chuàng)傷、距此次手術(shù)的時間有關(guān)。前次手術(shù)時間距本次手術(shù)越短，粘連程度越重。我們有意識地將粘連程度分成五級，分別為G0:無粘連，G1:稀疏易于分離的粘連，G2:界限明確的致密粘連，G3:致密而廣泛的粘連，G4:致密廣泛，且粘連至前后腹壁。雖然本研究病例數(shù)較少，且粘連不僅與手術(shù)方式，還與術(shù)者的經(jīng)驗水平密切相關(guān)，影響因素復(fù)雜，無法行統(tǒng)計學(xué)分析，但總的經(jīng)驗是:粘連程度與手術(shù)年限呈負(fù)相關(guān);與具體手術(shù)的關(guān)系是:行肝門部清掃手術(shù)＞膽道手術(shù)＞右半結(jié)腸手術(shù)＞肝、脾手術(shù)與胃、十二指腸手術(shù)。

3.3 粘連分離及膽總管尋找 分離粘連時創(chuàng)面常滲血，術(shù)中需嚴(yán)格遵循一切操作均在視野中且明確組織性質(zhì)的前提下進(jìn)行;術(shù)中對于致密粘連且滲血較多的組織部位，左手持吸引器，右手持電鉤邊吸邊分離，可使視野始終保持清晰。切忌盲目電灼或鉗夾出血部位，以免造成臟器不可逆損傷。對于切口下腹壁、網(wǎng)膜的粘連，多需距粘連3 cm左、右下腹部另做切口，利用剪刀、電鉤分離;在分清粘連為腸管抑或網(wǎng)膜前，應(yīng)以銳性分離為主，待確定粘連為網(wǎng)膜時方可電鉤剝離;術(shù)中緊貼腹壁操作，避免造成腸管損傷。對于肝臟面與結(jié)腸上區(qū)間的粘連，以鐮狀韌帶為標(biāo)志，按由內(nèi)向外、由淺及深的原則，逐步分離，直至十二指腸上緣;確認(rèn)十二指腸后，充分暴露十二指腸上段膽管前壁。

3.4 膽總管切開取石 由于多次手術(shù)導(dǎo)致肝門部微循環(huán)障礙，肝葉出現(xiàn)萎縮，余肝葉代償肥大，造成肝門部以下腔靜脈為軸心移位［3］;長期膽管炎癥及多次手術(shù)造成膽管壁增厚，管腔狹窄，使得膽管尋找及暴露異常困難。術(shù)中尋找膽總管需綜合分析術(shù)前病史及B超、CT、MRCP等影像學(xué)資料，仔細(xì)辨認(rèn)前次手術(shù)遺留的T管瘺管、縫線結(jié)、鈦夾等標(biāo)志，沿肝圓韌帶右側(cè)臟面肝包膜銳性分離常能發(fā)現(xiàn)膽囊床，向深處容易發(fā)現(xiàn)膽管，用細(xì)針穿刺抽出膽汁或行膽道造影等確定;這對于發(fā)現(xiàn)殘余膽囊具有重要的診斷價值。雖然文獻(xiàn)報道［4］，殘余膽囊術(shù)前行B超檢查，其特異性、敏感性可達(dá)到90%以上;但由于殘余膽囊發(fā)病率較少，且殘留膽囊多較小，B超醫(yī)師容易忽略;另一方面，在再次膽道手術(shù)患者中，殘余膽囊所占比例較高，膽總管結(jié)石應(yīng)系殘余膽囊中感染性結(jié)石排入所致。如僅滿足于發(fā)現(xiàn)及清除膽管中結(jié)石而忽視殘余膽囊的存在，可造成反復(fù)膽道結(jié)石形成而多次手術(shù)。顯露肝門部膽管時，不進(jìn)行肝膽管的周徑分離，用剪刀銳性分離打開膽管前壁，以盡可能保存膽管微循環(huán)系統(tǒng)的完整性，減少膽管缺血狹窄的可能［5］。綜合應(yīng)用膽道鏡及取石鉗取盡結(jié)石，再次膽道鏡確認(rèn)膽總管壺腹部括約肌處通暢情況。

3.5 置入T管抑或一期縫合 是否行一期縫合對于多次膽道手術(shù)史患者尚無定論;一期縫合較T管引流住院時間短，醫(yī)療費用降低［6］，且T管置入給患者生活帶來巨大不便，患者不易接受;但置入T管后可有效減壓，避免膽漏的發(fā)生，方便術(shù)后殘余結(jié)石的處理，且可支撐膽管避免發(fā)生狹窄。本組均放置T管引流，未發(fā)生膽漏、膽管狹窄及T管脫落等并發(fā)癥。我們認(rèn)為，從安全角度考慮，T管引流是值得的。

［1］ 胡三元，陳波，王可新，等.開腹膽道手術(shù)后腹腔鏡膽道再手術(shù)29例分析［J］.中華普通外科雜志，2007，22(1):46-49.

［2］ ElGeidie AA，ElShobary MM，Naeem YM.Laparoscopic exploration versus intraoperative endoscopic sphincterotomy for common bile duct stones:a prospective randomized trial［J］.Dig Surg，2011，28(5-6):424-431.

［3］ 黃志強.醫(yī)源性膽管狹窄:膽道外科之痛［J］.中華消化外科雜志，2008，7(1):1-5.

［4］ Pernice LM，Andreoli F.Laparoscopic treatment of stone recurrence in a gallbladder remnant:report of an additional case and literature review［J］.J Gastrointest Surg，2009，13(11):2084-2091.

［5］ 黃志強.膽道再次手術(shù)中的肝門部膽管顯露問題［J］.肝膽外科雜志，2005，13(5):321-322.

［6］ Sikic N，Tutek Z，Strikic N.Primary suture vs.T-tube after common bile duct exploration(our 25 years of experience)［J］.Przegl Lek，2000，57(Suppl 5):143-145.