東廣玲

(天津市紅橋區(qū)鈴鐺閣街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，天津　300121)

2型糖尿病(T2DM)是一組以慢性血葡萄糖水平持續(xù)增高為特征的代謝疾病群，患者數(shù)量快速增長。WHO資料[1]顯示，1994年世界T2DM患者為1.2億，1997年為1.35億，2000年為1.75億，預(yù)測(cè)2030年可達(dá)3億。

應(yīng)用口服促胰島素分泌類藥物是T2DM的治療措施之一。大約每年有 5 % ～1 0 %的口服促胰島素分泌類藥物患者發(fā)生繼發(fā)性藥物失效。本研究針對(duì)繼發(fā)性口服藥物失效的T2DM患者，應(yīng)用預(yù)混人胰島素類似物替代口服促胰島素分泌類藥物，且更換治療方案前后均配合二甲雙胍或(和)拜糖蘋，進(jìn)行了12周的觀察，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料和方法

1.1一般資料選擇來自本中心全科門診2012年1月—2012年12月期間T2DM患者50例，符合WHO 1999年T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男性27例， 女性23例，年齡41～76歲， 病程平均5～16年?；颊呋顒?dòng)自如、認(rèn)知完整并樂于承擔(dān)自我糖尿病管理。所有患者口服降糖藥物治療繼發(fā)失效，即口服藥物6年以上，目前已用至最大劑量并持續(xù)3個(gè)月以上，空腹血糖(FBG)>10．0 mmol/L或餐后血糖>15．0 mmol/L、糖化血紅蛋白(HbAlc)>8．5%。排除有糖尿病急性并發(fā)癥、有嚴(yán)重胃腸道疾患不能正常進(jìn)食、 合并嚴(yán)重的心肺肝腎功能不全者、急性并發(fā)癥、手術(shù)等應(yīng)急狀態(tài)。

1.2治療方法每位患者在治療前及治療12周后測(cè)量其身高、體重，計(jì)算BMI;血壓測(cè)量采用標(biāo)準(zhǔn)汞柱式血壓計(jì)測(cè)坐位上臂血壓，包括收縮壓(SBP)和舒張壓(DBP)；測(cè)定空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、血脂、尿酸(UA)、尿素氮(BUN)、肌酐(CR)。血脂包括：膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)。所有患者在治療開始前及治療后的前兩周內(nèi)每2～3 d測(cè)1次血糖譜(空腹、三餐后2 h手指毛細(xì)血管血糖)，以《中國2型糖尿病防治指南2010》[2]制定的T2DM血糖達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)，按照0．2～0．6 IU/kg·d-1劑量，調(diào)整皮下注射預(yù)混人胰島素類似物藥物用量。血糖達(dá)標(biāo)后，劑量保持不變，每周隨訪1次，至少有1 d 4個(gè)時(shí)點(diǎn)的血糖譜，有低血糖癥狀時(shí)立即測(cè)定當(dāng)時(shí)血糖并做好記錄。若血糖<3．0 mmol/L或者患者有心慌、饑餓、出冷汗等低血糖癥狀則考慮為低血糖事件。

2　結(jié)果

2.1治療效果患者更換治療方案前后FBG、2hPBG及HbA1c、TG、均得到良好控制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2不良反應(yīng)治療期間低血糖事件發(fā)生率，分別為8%(4/50)和6%(3/50)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1　更換治療方案前后臨床指標(biāo)比較

3　討 論

許多T2DM患者在診斷前已經(jīng)患病5～10年，當(dāng)糖尿病診斷明確時(shí)，已有半數(shù)胰島β細(xì)胞處于衰竭狀態(tài)。其治療應(yīng)使患者在一定時(shí)間內(nèi)將血糖控制在理想范圍內(nèi)，消除糖毒性對(duì)靶細(xì)胞和β細(xì)胞的作用，達(dá)到恢復(fù)胰島β細(xì)胞對(duì)葡萄糖的敏感性的目的，從而避免和延緩各種急性和慢性并發(fā)癥。

應(yīng)用口服促胰島素分泌類藥物是T2DM的治療措施之一。通過作用于胰島β細(xì)胞表面的受體而關(guān)閉ATP敏感的鉀離子通道，從而導(dǎo)致細(xì)胞膜去極化、鈣離子內(nèi)流，刺激胰島素分泌，這是胰島素促泌劑降血糖作用的主要機(jī)理，適用于尚有一定殘存胰島β細(xì)胞功能的病人。大約每年有5%～10%的患者發(fā)生繼發(fā)性藥物失效，口服促胰島素分泌類藥物繼發(fā)失效患者常用的起始胰島素治療方案包括中效或長效胰島素及預(yù)混胰島素，利用各種胰島素作用的特性盡可能將血糖濃度控制到正常或接近正常。

研究表明，早期使用胰島素保護(hù)和延長β細(xì)胞功能，逆轉(zhuǎn)糖尿病的進(jìn)展成為T2DM血糖控制的合理策略。胰島素是最有效的降糖藥物，無論多么嚴(yán)重的高血糖，胰島素都能把血糖控制下來。只有盡早啟動(dòng)胰島素治療才能減輕胰島β細(xì)胞的“工作負(fù)荷”，盡快控制高血糖，減少β細(xì)胞凋亡，恢復(fù)β細(xì)胞分泌功能。楊文英[3]研究發(fā)現(xiàn)，盡早的起始胰島素治療對(duì)盡快使血糖水平達(dá)標(biāo)是有益的，使用最大劑量口服降糖藥物但HbAlc>6．5%的患者，需要考慮使用胰島素治療。2009[4]年，美國糖尿病協(xié)會(huì)/歐洲糖尿病學(xué)會(huì)(ADA/EASD)發(fā)表共識(shí)[4]認(rèn)為，對(duì)新診斷的T2DM患者正規(guī)藥物治療3個(gè)月后若HbA1c仍>7%，可以單獨(dú)或聯(lián)用胰島素。預(yù)混人胰島素類似物在提供基礎(chǔ)胰島素的基礎(chǔ)上改善了餐時(shí)胰島素的補(bǔ)充，可以更好地控制餐后血糖。 研究發(fā)現(xiàn)[5]，降低餐后血糖對(duì)降低HbA1c的效果幾乎是降低空腹血糖的2倍。

胰島素治療方案分為補(bǔ)充治療和替代治療兩種。胰島素的補(bǔ)充治療口服降糖藥物聯(lián)合睡前中效胰島素或長效胰島素每日定時(shí)皮下注射1次，控制好空腹血糖，從而改善全天的血糖控制。這種方案適用于胰島β細(xì)胞功能缺陷不嚴(yán)重的患者，如果患者β細(xì)胞功能比較差，可以停用胰島素促分泌劑，改用胰島素替代治療。胰島素替代治療所需的胰島素劑量一般為0．5 IU/kg·d-1。早餐和晚餐前2次預(yù)混人胰島素類似物，同時(shí)補(bǔ)充基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素，控制基礎(chǔ)血糖和餐后血糖，這是我國目前臨床應(yīng)用最為廣泛的起始治療方案。兩次預(yù)混胰島素的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單，可以減少午餐前注射的不便，患者容易依從。如果僅用早餐前預(yù)混胰島素的中效胰島素控制午餐后血糖不滿意，可以聯(lián)合α-糖化酶抑制劑或雙胍類藥物等。

本組資料顯示，患者治療前后者FBG、2 hPBG及HbAIc、TG均得到良好控制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．01)。治療期間低血糖事件發(fā)生率，分別為8%和6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本組資料提示，在積累更多病例后，可將患者分組更細(xì)，如長效胰島素加口服藥物、中效胰島素加口服藥物、短效胰島素加口服藥物，或者根據(jù)患者BMI分組，或者根據(jù)患者口服不同促胰島素分泌類藥物分組，進(jìn)行多角度比較，進(jìn)一步充實(shí)社區(qū)醫(yī)生的參考價(jià)值。T2DM患者的血糖控制達(dá)標(biāo)率愈高說明防治措施和管理水平愈高。

還要注意，T2DM患者胰島素治療要個(gè)體化，所有開始胰島素治療的患者，應(yīng)該始終受到糖尿病自我管理訓(xùn)練計(jì)劃的指導(dǎo)，以幫助患者防止、認(rèn)識(shí)和治療其低血糖發(fā)作，同時(shí)還要把糖尿病防治知識(shí)和操作技能無保留的傳授給患者及其家屬或保護(hù)人。

1陳灝珠，林果為．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M]．第13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1018

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國2型糖尿病防治指南2010[J]．中華糖尿病雜志，2012，20(1)：附錄

3楊文英，高妍，劉國良，等．糖尿病患者接受雙時(shí)相門冬胰島素30治療時(shí)的臨床基線情況IMPROVETM研究中國亞組結(jié)果[J]．中國糖尿病雜志，2009，17(8)：附錄

4錢榮立譯.ADA與EASD對(duì)T2DM高血糖處理：治療啟動(dòng)與評(píng)定的新共識(shí)方案[J]． 中國糖尿病雜志，2009，17(1)：75

5高妍，郭曉蕙，段文若，等.雙時(shí)相門冬胰島素30聯(lián)合二甲雙胍治療基礎(chǔ)胰島素控制不佳的2型糖尿病患者：療效及安全性評(píng)價(jià)[J].中華內(nèi)分泌代謝雜志，2010，26(12)：1019