蔡誠忠

（同濟大學附屬第十人民醫(yī)院普通外科 上海 200072）

由于頸部解剖腔隙狹小且包含重要的血管和神經(jīng)結(jié)構(gòu)，對手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)器械的要求較高，故腔鏡技術(shù)在該領(lǐng)域開展起步較晚，發(fā)展相對落后于其他的外科領(lǐng)域。近十幾年來隨著手術(shù)器械的改進，尤其是超聲刀的運用，使腔鏡技術(shù)在頸部外科領(lǐng)域呈現(xiàn)出快速發(fā)展的勢頭。1996年Gagner[1]成功報道世界首例腔鏡甲狀旁腺切除術(shù)，1997年Huscher等[2]完成首例腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)，國內(nèi)仇明等[3]在2001年完成首例腔鏡甲狀腺切除術(shù)。目前腔鏡甲狀腺手術(shù)存在多種徑路，主要有胸骨切跡路徑、經(jīng)胸骨、乳暈路徑和腋窩路徑等[4-6]。臨床對于腔鏡技術(shù)在頸部外科的應(yīng)用還存在爭議。前胸路徑、腋窩路徑和乳暈路徑雖然手術(shù)疤痕具有很好的隱蔽性，但由于手術(shù)切口距病灶部位遠，需較大面積分離皮下組織，手術(shù)創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開放手術(shù)大。采用胸骨切跡小切口配合內(nèi)鏡輔助的手術(shù)方案（miccoli術(shù)）[7]距病灶更近，而且能達到直視下手術(shù)效果，但頸部暴露區(qū)域仍然存在手術(shù)疤痕，不能滿足對于美容要求高或有明顯疤痕體質(zhì)患者的要求。

尋找創(chuàng)傷小，疤痕小甚至“無疤痕”的外科技術(shù)成為頸部外科醫(yī)生的努力方向。近幾年來，新技術(shù)不斷涌現(xiàn)，其中以經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除為代表的NOTES（natural orifice transluminal endoscopic surgery）技術(shù)以及腔鏡輔助下頸部多元化切口甲狀腺手術(shù)最為引人注目。

1 經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除術(shù)

經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一項經(jīng)自然腔隙的內(nèi)鏡手術(shù)，實現(xiàn)了真正意義上的“無疤痕”和微創(chuàng)。經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除術(shù)（endoscopic minimally invasive trans-oral thyroidectomy, eMIT)最先是由德國醫(yī)生Thomas[8-9]于2009提出，并成功實現(xiàn)了臨床運用。該手術(shù)在患者口腔底部中線、雙側(cè)頜下腺導管開口之間取小切口，鈍性分離雙側(cè)口底肌之間的無血管、神經(jīng)區(qū)直達頸前區(qū)域。同時取雙側(cè)口腔前庭小切口作為操作鉗入口，在氣管前、頸闊肌深面間隙建立手術(shù)空間，行甲狀腺腫瘤切除。為了區(qū)別于其它經(jīng)口手術(shù)路徑，我們把該手術(shù)方法稱為“經(jīng)口腔-氣管前路徑甲狀腺手術(shù)”。該手術(shù)真正做到體表完全無疤痕，并且由于沒有損傷頸闊肌，降低了患者術(shù)后傷口黏連、吞咽功能障礙的發(fā)生，加快了術(shù)后恢復的過程。該術(shù)式除手術(shù)入徑區(qū)別于經(jīng)胸乳、腋窩途徑外，其鏡下操作手法同傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)類似，視角自上而下更有利于甲狀腺中下極腫瘤的處理及中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)的清掃，常規(guī)5 mm的手術(shù)器械就可滿足手術(shù)需要。其缺點是操作空間較小，對手術(shù)者的技術(shù)要求較高，術(shù)后短期內(nèi)對舌功能可能有所影響。

德國醫(yī)生Karakas[10-11]于2010年報道了全球首例經(jīng)口單孔甲狀旁腺切除術(shù)（trans-oral partial parathyroidectomy, TOPP）。該手術(shù)沿胚胎期甲狀腺下降過程的路徑自口底建立經(jīng)口途徑，應(yīng)用單孔技術(shù)沿舌骨上緣、帶狀肌外側(cè)緣鈍性進行分離，在甲狀腺上極背外側(cè)區(qū)域建立手術(shù)空間，在充分暴露甲狀腺上極、喉返神經(jīng)及旁腺的基礎(chǔ)上，自上而下行甲狀（旁）腺切除。由于該手術(shù)主要操作區(qū)域建立于氣管旁，我們稱之為“經(jīng)口-氣管旁路徑甲狀腺切除術(shù)”。TOPP的優(yōu)勢在于能夠相對容易地顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，且不需要大面積在頸闊肌深面分離，無須分離頸前帶狀肌，理論上實現(xiàn)了創(chuàng)傷最小化，無疑是日后的一個發(fā)展方向。然而該術(shù)式操作空間更為狹小，對單孔手術(shù)技術(shù)要求較高，目前的手術(shù)器械尚不能完全滿足手術(shù)要求，臨床推廣存在難度。目前僅有Karakas醫(yī)生的2例臨床報道。我們通過尸體解剖研究，認為該路徑存在損傷舌神經(jīng)和舌下神經(jīng)的風險。

國內(nèi)王存川等[12]對經(jīng)口手術(shù)進行了改良，將口底切口轉(zhuǎn)移到了口腔前庭部位，建立完全經(jīng)口腔前庭路徑甲狀腺切除術(shù)。該手術(shù)減少了口底切口對舌功能以及頜下腺導管開口產(chǎn)生的影響，缺點在于下頜分離面積相對較大，操作過程中由于三個穿刺器在同一平面，筷子效應(yīng)比較明顯。此外，國內(nèi)也有經(jīng)氣管內(nèi)路徑行甲狀腺切除手術(shù)的試驗室研究報道[13]，但距臨床應(yīng)用尚有差距。

目前經(jīng)口腔甲狀腺手術(shù)主要存在上述的三種路徑，后兩者臨床病例少，還主要停留在臨床前研究過程中。經(jīng)口腔-氣管前路徑甲狀腺手術(shù)是目前臨床應(yīng)用病例相對較多的手術(shù)方式。Wilhelm[14]于2010年報道了8例臨床病例分析。國內(nèi)自2012年起出現(xiàn)了相關(guān)的臨床報道，吳國洋等[15]報道5例臨床經(jīng)驗。我科于2013年初成功實施了上海市首例經(jīng)口腔鏡下甲狀腺手術(shù)。據(jù)目前所知，全球臨床病例數(shù)已達到60余例。

經(jīng)口腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)目前仍處于臨床應(yīng)用早期，尚存在不少問題和爭議[16-18]，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：①臨床病例少，對手術(shù)近期、遠期的效果以及術(shù)后并發(fā)癥缺乏可靠的評估。從現(xiàn)有的文獻報道分析，該手術(shù)的并發(fā)癥與傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)比較沒有顯著的差異，但有傷口感染和局部感覺異常的報道。口底感染是其面臨的主要問題。手術(shù)將甲狀腺手術(shù)由原本的Ⅰ類切口，轉(zhuǎn)變?yōu)棰蝾惽锌冢黾恿丝诘赘腥镜娘L險。除了在圍手術(shù)期使用抗生素、加強口腔護理之外，提高手術(shù)技巧，縮短手術(shù)時間能夠減少感染的發(fā)生。頦神經(jīng)損傷表現(xiàn)為術(shù)后下頜部感覺麻木，一般術(shù)后2～4周可以自愈，主要是由于口腔前庭操作孔牽拉造成。我們對口底解剖研究提示頦孔距下頜骨正中線平均距離約35 mm，因此于口腔前庭雙側(cè)第一磨牙基底部內(nèi)側(cè)取穿刺切口能夠減少對頦神經(jīng)的損傷。此外，對患者口腔功能，包括術(shù)后語言、咀嚼、吞咽、口腔感覺等的影響需要更多的臨床資料加以評估。②手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證有待進一步明確。可切除腫瘤大小是限制經(jīng)口甲狀腺手術(shù)的重要因素。Wilhelm等[19-20]報道完全經(jīng)口內(nèi)鏡下可切除的腺體組織最大體積為30 ml，最大徑為20 mm。如采取抽液、分段剪切等技術(shù)則可實現(xiàn)直徑40 mm腫瘤的切除。對于甲狀腺微小乳頭狀癌行單側(cè)腺葉切除也并非手術(shù)禁忌，但存在手術(shù)入徑腫瘤種植播散的風險。經(jīng)口甲狀腺切除術(shù)對比其他內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)，操作空間更小，手術(shù)時間更長，對操作者的腔鏡技術(shù)要求和手術(shù)器械要求都更高。因此，根據(jù)自身的情況選擇合適的患者是手術(shù)成功的關(guān)鍵。另外，有頭頸部畸形、頭頸部或口腔外傷史或手術(shù)史、張口困難、惡性腫瘤等情況可能會限制該手術(shù)的應(yīng)用。③圍手術(shù)期尚缺乏標準化的醫(yī)療護理規(guī)范，例如口腔護理、術(shù)后飲食、并發(fā)癥的處理等，尚需更多的臨床數(shù)據(jù)進行評估。

2 經(jīng)頸部多元化切口腔鏡下甲狀腺切除手術(shù)

我們這里把傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)切口以外的頸部區(qū)域內(nèi)的切口稱為多元化切口（paracervical approach）。該手術(shù)在兼顧美容的同時，為了縮短切口距病灶的距離，將正中切口移至頸部較隱蔽的部位，如胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)、胸骨上凹、鎖骨上、頜下等。Miccoli術(shù)是經(jīng)典的多元化切口。Henry等[21]在2006年提出了經(jīng)胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣切口內(nèi)鏡下甲狀腺手術(shù)，Palazzo[22]等通過該路徑進行了38例手術(shù)。樊有本等[23]于2013年報道了世界首例經(jīng)頦下切口單孔甲狀腺手術(shù)。該手術(shù)利用人體自然站立下，疤痕可被下巴與皮紋遮擋，取頦下皮紋切口，利用單孔技術(shù)行甲狀腺手術(shù)。該手術(shù)回避了關(guān)于經(jīng)口手術(shù)感染和口腔重要器官損傷的爭論，兼顧了美容與微創(chuàng)，不足之處在于頸部仍然留有疤痕。

3 腔鏡下甲狀腺手術(shù)的發(fā)展前景

不同于腹部外科，傳統(tǒng)頸部外科開放手術(shù)由于本身的創(chuàng)傷較小，視野暴露好，對于頸部精細結(jié)構(gòu)的操作安全性更高，故對于內(nèi)鏡技術(shù)在此領(lǐng)域的應(yīng)用一直存有爭議。目前內(nèi)鏡下甲狀腺切除手術(shù)的目的更偏重于美容的效果，將頸部切口轉(zhuǎn)移到隱蔽區(qū)域，如腋下、乳暈等，一定程度上增加了手術(shù)的創(chuàng)傷，實際上已脫離了原有“微創(chuàng)”的初衷。有很多研究對比了內(nèi)鏡下甲狀腺切除和傳統(tǒng)開放手術(shù)的療效，結(jié)果大體一致，認為內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)中出血量明顯降低，手術(shù)時間顯著延長，住院費用明顯增加，對手術(shù)美容效果滿意度則顯著提高[24-26]。超聲刀的應(yīng)用大大促進了內(nèi)鏡技術(shù)在頸部外科領(lǐng)域的應(yīng)用，隨著操作技術(shù)的成熟，由于熱傳導導致喉返神經(jīng)損傷的報道已經(jīng)大為減少。相反由于內(nèi)鏡下細微解剖結(jié)構(gòu)更易辨別，對于術(shù)中喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的保護，內(nèi)鏡技術(shù)顯得更有優(yōu)勢。經(jīng)口甲狀腺手術(shù)技術(shù)的出現(xiàn)，顛覆了原有的甲狀腺腔鏡技術(shù)的設(shè)計理念，開創(chuàng)了一種全新的甲狀腺腔鏡手術(shù)路徑。該技術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，美容效果近乎完美，術(shù)后恢復快，同現(xiàn)有的腔鏡路徑比較具有顯著優(yōu)點，但口底感染的風險是限制其臨床應(yīng)用的重要因素。經(jīng)口甲狀腺手術(shù)目前尚處于臨床應(yīng)用初級階段，隨著手術(shù)技術(shù)及手術(shù)器械的不斷改進，相信該技術(shù)會被臨床醫(yī)生和患者所接受。

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